Zonder innovaties geen vooruitgang. Dat geldt ook voor de oncologische zorg. Is elke innovatie echter zinvol en wie bepaalt dat? En hoe wordt een zinvolle innovatie reguliere zorg? Deze en andere vragen stonden centraal tijdens het jaarlijkse SONCOS themasymposium dat plaatsvond op 2 oktober jl. in Utrecht.
Qua actualiteit zat het wel goed met het onderwerp van het jaarlijkse SONCOS themasymposium. Immers, vier dagen voor het symposium bracht het Zorginstituut Nederland het bericht naar buiten dat het had besloten de MammaPrint®- een belangrijke innovatie in de zorg voor patiënten met borstkanker - niet op te nemen in het pakket van verzekerde zorg. Een boodschap die door veel betrokken zorgverleners op zijn zachtst gezegd met opgetrokken wenkbrauwen is ontvangen. Gelukkig hadden de organisatoren van het symposium een vooruitziende blik.
Als eerste spreker van het themasymposium is mr. Linda van Saase uitgenodigd. Zij is manager Oncologie bij het Zorginstituut Nederland en vanuit die hoedanigheid nauw betrokken bij de totstandkoming van het standpunt van het Zorginstituut ten aanzien van de MammaPrint®. De titel van haar voordracht is met het oog op de actualiteit dan ook pikant te noemen: Niet elke innovatie is zinnig: de rol van het Zorginstituut en die van de beroepsgroep. Zij schetst in haar voordracht hoe het Zorginstituut tot een oordeel komt over het wel of niet toelaten van medische innovaties tot het verzekerde pakket en de onmisbare samenwerking daarbij met de beroepsgroep. Het recente besluit over de MammaPrint®is daarbij niet het onderwerp, maar dit hete hangijzer duikt natuurlijk nadrukkelijk op in de discussie.
Klinische meerwaarde
Innovaties in de gezondheidzorg leiden vaak tot hoop en toekomstverwachtingen bij patiënten en zorgverleners, stelt Van Saase. “De emoties kunnen dan ook hoog oplopen als er vervolgens een overheidsinstantie is die zegt dat de bewuste innovatie niet voor vergoeding in aanmerking komt”, illustreert zij met foto’s van protesterende patiënten. “Wij begrijpen die emoties.” Dit gezegd hebbende legt zij vervolgens uit hoe het Zorginstituut te werk gaat bij het beoordelen van een medische innovatie.
Zij somt allereerst de vier criteria op die het Zorginstituut hanteert bij de beoordeling of een (nieuwe) vorm van zorg in aanmerking moet komen voor opname in het verzekerde pakket: noodzakelijkheid (paracetamol kan iedereen wel zelf betalen), uitvoerbaarheid (is de zorg te organiseren in Nederland?), effectiviteit en kosteneffectiviteit. Effectiviteit houdt in dat de zorg een klinisch gelijke of meerwaarde moet hebben ten opzichte van de reeds bestaande zorg in die situatie. Het beoordelen van die klinische waarde gebeurt volgens de principes van evidence-based medicine en op basis van alle beschikbare - en gewogen - bewijs (van uitkomsten van gerandomiseerd onderzoek tot praktijkervaring). Daarbij komt ook de uitdrukking ‘volgens de stand der wetenschap en praktijk’ om de hoek kijken, de formulering in de Zorgverzekeringswet die een belangrijk criterium is om zorg vergoed te krijgen.
Bij het beoordelen van de kosteneffectiviteit gaat het (doorgaans) om de verhouding tussen de klinische meerwaarde van de innovatie en de extra kosten ervan. Daarbij hanteert het Zorginstituut de befaamde € 80.000 per quality-adjusted life year (QALY) als referentiewaarde, licht Van Saase toe. “Een innovatie die hoger uitkomt, zou je niet zonder meer moeten opnemen in het pakket.” Manieren om de kosteneffectiviteit van een innovatie te verbeteren zijn onder andere onderhandelingen met de fabrikant over een lagere prijs of aanpassingen in de uitvoering, zoals minder frequent toepassen van de innovatie.
Overleg met veldpartijen
Bij het beoordelingsproces zondert het Zorginstituut zich niet af, maar overlegt het ook met de betrokken veldpartijen, vertelt Van Saase. “Samen met onder andere de betrokken beroepsgroepen, verzekeraars en patiëntenorganisaties gaan we na welke uitkomstmaten van belang zijn bij de beoordeling en hoe die onderbouwd moeten worden. Nadat wij onze beoordeling hebben uitgevoerd, beoordeelt een externe wetenschappelijke adviesraad, bestaande uit vijftig onafhankelijke leden, of wij de beoordeling correct hebben uitgevoerd.
De betrokken veldpartijen krijgen vervolgens de kans op de uitspraak van de wetenschappelijke adviesraad te reageren. Gaat de adviesraad akkoord met onze beoordeling en blijkt de innovatie effectief te zijn, dan maakt de Adviescommissie Pakket in een openbare zitting een afweging van de kosteneffectiviteit en het maatschappelijk belang van opname van de innovatie in het verzekerde pakket. Partijen kunnen in deze vergadering ook inspreken. Op de vergadering van de Adviescommissie Pakket volgt het definitieve besluit van het Zorginstituut, wat als advies wordt voorgelegd aan de minister, die dit advies bijna altijd overneemt.” Ten aanzien van sommige innovaties, bijvoorbeeld de MammaPrint®, heeft het Zorginstituut zelfstandige beslisbevoegdheid over de opname in het pakket.
Register
Hoe de samenwerking tussen Zorginstituut en beroepsgroep ten aanzien van een innovatie in de geneeskunde vorm kan krijgen, illustreert prof. dr. ir. Koos van der Hoeven, hoofd van de afdeling Medische Oncologie van het Radboudumc te Nijmegen en voorzitter van de Dutch Melanoma Treatment Registry (DMTR), aan de hand van de introductie van nieuwe, maar ook zeer dure medicijnen voor de behandeling van patiënten met gemetastaseerd melanoom sinds 2012. “Deze medicijnen, met als eerste twee vertegenwoordigers ipilimumab en vemurafenib, zijn effectief bij een deel van de patiënten, maar hebben ook potentieel zeer ernstige bijwerkingen en zijn bovendien zeer duur. Als beroepsgroep voorzagen we destijds dat de minister na een positief advies van - toen nog - het CVZ deze medicijnen te duur zou vinden voor opname in het verzekerde pakket. We zijn daarom als beroepsgroep al vroeg zelf met de minister in gesprek gegaan om te zien hoe we deze behandelingen op een verstandige manier in Nederland zouden kunnen introduceren.”
Dit leidde tot een (voorlopige) vergoeding van de behandeling, mits deze plaatsvindt in een beperkt aantal melanoomcentra en alle patiëntengegevens en uitkomsten van de behandeling geregistreerd worden in de DMTR, zodat er doelmatigheidsonderzoek kan plaatsvinden. “Uit die DMTR kunnen we nu onder andere concluderen dat de behandelingen in de dagelijkse praktijk ondanks ruimere indicatiestellingen leiden tot overlevingspercentages die niet verschillen van die in de klinische studies en dat de toxiciteit goed hanteerbaar is. Deze data delen wij met het Zorginstituut.”
Model-based patiëntenselectie
Ook bij de invoering van de protonentherapie in Nederland hebben alle betrokken partijen vanaf het begin nauw samengewerkt. De reden om (bij sommige patiënten) de tumor niet zoals gebruikelijk te bestralen met fotonen maar met protonen is gelegen in het feit dat protonen hun energie in een zeer klein - en vooraf te bepalen - gebied in het lichaam afgeven, legt prof. dr. Hans Langendijk, hoofd van de afdeling Radiotherapie in het UMC Groningen, uit.
“Bij het bestralen van een tumor ondervinden de omliggende organen daardoor minder tot geen stralingsbelasting, waardoor er minder bijwerkingen ontstaan dan bij de gebruikelijke vorm van radiotherapie.” Voor veel indicaties is echter geen bewijs uit gerandomiseerde studies voorhanden dat dit voordeel van protonentherapie kan onderbouwen. Om na te gaan bij welke patiënten protonentherapie zodanig voordeel oplevert op het gebied van bijwerkingen dat het gebruik ervan kosteneffectief is (een voorwaarde om in aanmerking te komen voor opname in het verzekerde pakket), heeft de beroepsgroep in overleg met het Zorginstituut een geheel nieuwe aanpak ontwikkeld, legt Hans Langendijk uit.
“We maken hierbij gebruik van een model-based selectie van patiënten. Hierbij vergelijken we per patiënt het bijwerkingenprofiel dat de klassieke bestraling met fotonen zal veroorzaken met het bijwerkingenprofiel dat verwacht wordt bij gebruik van protonen. Komt bij gebruik van protonen het verschil tussen deze profielen uit boven een bepaalde drempel, bijvoorbeeld minstens 5% minder risico op het krijgen van een graad 3-bijwerking of minstens 10% minder risico op het krijgen van een graad 2-bijwerking, dan kan de patiënt in aanmerking komen voor protonentherapie. Door het rekenmodel te voeden met de uitkomsten van patiënten die nu daadwerkelijk met protonentherapie zijn behandeld, vindt bovendien een continue validatie van het rekenmodel plaats.”
Dwaling
De discussie die op deze drie voordrachten volgt, spitst zich vooral toe op criteria die (voor het Zorginstituut) bepalen of een innovatie klinisch effectief en/of doelmatig is (en dus in het pakket mag) en wie die criteria bepaalt. Zo is bij protonentherapie door de beroepsgroep zelf de grens getrokken bij 5% minder risico op graad 3-bijwerkingen. Van Saase stelt dat als een beroepsgroep de grens van de klinische effectiviteit goed onderbouwt, het Zorginstituut zeker geneigd is deze over te nemen.
Op de vraag van dr. Haiko Bloemendal (voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie) wie uiteindelijk bepaalt of een innovatie voldoet aan de stand der wetenschap en praktijk - ten aanzien van de MammaPrint®verschillen Zorginstituut enerzijds en zorgverleners en patiëntenorganisaties anderzijds hierover momenteel van mening - heeft Van Saase een duidelijk antwoord. “Volgens de wet heeft het Zorginstituut de taak en de bevoegdheid uiteindelijk te bepalen wat verzekerde zorg is en wat niet.”
Nadat Van der Hoeven heeft opgemerkt dat hij de beslissing van het Zorginstituut ten aanzien van deMammaPrint®een ‘dwaling’ vindt, stelt Van Saase dat het Zorginstituut de claim van de fabrikant - namelijk dat een bepaalde patiëntengroep op basis van een gunstige uitslag van de MammaPrint® veilig af kan zien van een adjuvante behandeling - op basis van de huidige beschikbare gegevens niet voldoende bewezen acht. “Het is nu niet zeker dat er hierdoor geen onnodige sterfte optreedt. Het Zorginstituut wil de verantwoordelijkheid voor die mogelijkheid van onnodige sterfte niet op zich nemen en daarom luidt ons antwoord ‘nee’.”
Implementatie HIPEC
Vervolgens is het tijd voor een andere oncologische innovatie: HIPEC. HIPEC staat voor hypertherme intraperitoneale chemotherapie. Dit is een behandeling waarbij de buikholte gedurende enige tijd wordt gespoeld met een chemotherapeuticum dat is opgewarmd (tot een temperatuur van circa 40-41°C). Doel van deze behandeling (uitgevoerd na cytoreductieve chirurgie) is de vaak talloze (en voor een deel minuscule) uitzaaiingen in de buikholte bij patiënten met colon- of ovariumcarcinoom zo effectief mogelijk te bestrijden.
De klinische effectiviteit van HIPEC bij patiënten met coloncarcinoom werd voor het eerst aangetoond in 2003 in een gerandomiseerde studie onder leiding van de Nederlandse chirurg-oncologen dr. Frans Zoetmulder en dr. Vic Verwaal (Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam), schetst prof. dr. Ignace de Hingh, chirurg-oncoloog in het Catharina Ziekenhuis Eindhoven, de historie. “HIPEC leidde in vergelijking met systemische chemotherapie tot bijna een verdubbeling van de overleving. De ingreep ging echter gepaard met zulke ernstige bijkomende effecten - veel bloedverlies, een lange ziekenhuisopname en een hoge morbiditeit en mortaliteit - dat met name Amerikaanse vakgenoten van Zoetmulder de behandeling een schande voor de beroepsgroep noemden.”
Desondanks staat HIPEC anno 2018 in Nederlandse en internationale behandelrichtlijnen voor colorectaal carcinoom vermeld als standaardtherapie bij (geselecteerde) patiënten met peritoneale metastasen van colorectale origine. Dit is mede te danken aan de manier waarop deze innovatie vanaf 2003 in Nederland is geïmplementeerd, legt De Hingh uit.
“Onder de vlag van de HIPEC Werkgroep Nederland, later de Dutch Peritoneal Oncology Group genoemd, is er een landelijk protocol ontworpen voor de uitvoering van de ingreep, zijn per ziekenhuis teams van artsen onder supervisie getraind in de uitvoering van HIPEC, is afgesproken dat er per ziekenhuis minimaal twintig ingrepen per jaar moeten plaatsvinden en is er een prospectieve dataregistratie opgezet om de uitkomsten van de behandeling te kunnen evalueren.”
Het gevolg was dat binnen tien jaar na de eerste publicatie van de uitkomsten van HIPEC de ingreep in Nederland in tien centra wordt uitgevoerd en de uitkomsten ervan flink zijn verbeterd. De Hingh: “Mede door een betere selectie van de patiënten is de overlevingswinst verder toegenomen. Maar vooral: de negatieve effecten van HIPEC zijn sterk afgenomen.”
Implementatie OVHIPEC
Inmiddels is het effect van HIPEC ook - en met succes - onderzocht bij patiënten met peritoneale uitzaaiingen als gevolg van ovariumcarcinoom, laat dr. Willemien van Driel, gynaecoloog-oncoloog in het Antoni van Leeuwenhoek, zien. Eerder dit jaar publiceerde zij de uitkomsten van een (wederom Nederlandse) gerandomiseerde studie in The New Englend Journal of Medicine. Hieruit bleek dat ook bij (geselecteerde) patiënten met peritoneale metastasen als gevolg van ovariumcarcinoom het toevoegen van HIPEC, in dit geval ook wel OVHIPEC genoemd, aan de cytoreductieve chirurgie tot een langere recidiefvrije en algehele overleving leidt dan met alleen cytoreductieve chirurgie. Van Driel: “Waarbij we geen toename van de toxiciteit of afname van de kwaliteit van leven hebben waargenomen.”
De vraag is nu: wat is aansluitend de beste manier om OVHIPEC te implementeren in de (Nederlandse) klinische praktijk? Is dat een kwestie van copy/paste van de aanpak die is gevolgd bij de implementatie van HIPEC bij colorectaal carcinoom? “Ja en nee”, meent De Hingh. “Ook bij de implementatie van OVHIPEC is het nodig een landelijk protocol op te stellen, teams te trainen en minimale volumina af te spreken. Maar er is meer aan de hand. De OVHIPEC zelf is maar een ‘trucje’ dat iedere chirurg of gynaecoloog relatief snel kan leren. Zowel de complicaties als de oncologische uitkomst zijn in dit geval echter vooral afhankelijk van de kwaliteit van de cytoreductieve chirurgie. Wie kan dat het beste doen, de chirurg of de gynaecoloog-oncoloog?”
Binnen de chirurgie is de afgelopen jaren een hoge mate van subspecialisatie opgetreden. Het zou verstandig zijn als de gynaecologie ook meer differentiatie in de opleiding invoert, oppert De Hingh. “Daarnaast is het belangrijk dat de gespecialiseerde chirurg en de gynaecoloog-oncoloog nauw samenwerken bij de behandeling van deze patiënten. Dus: gemeenschappelijke indicatiebesprekingen, beiden de preoperatieve counseling doen, waar nodig de operatie gezamenlijk uitvoeren en samen het postoperatieve beleid opstellen.”
De beroepsgroep van de gynaecologen, de NVOG, heeft inmiddels een standpunt geformuleerd ten aanzien van de toepassing van OVHIPEC, vult Van Driel aan. “We werken aan een module over dit onderwerp voor de richtlijn Ovariumcarcinoom. Ten aanzien van de organisatie van de zorg stellen we daarin dat OVHIPEC geconcentreerd dient te worden in tien centra in Nederland. Om de resultaten te monitoren zullen gegevens over de OVHIPEC bij intervaldebulking geregistreerd worden in een clinical audit, de Dutch Gynaecological Oncology Audit. Bij het Zorginstituut is een aanvraag ingediend om OVHIPEC op te nemen in het verzekerde pakket.”
MDO2.0
Nadat prof. dr. Peter Paul van Benthem, voorzitter van de Raad Wetenschap en Innovatie en bestuurslid van de Federatie Medisch Specialisten (FMS), in zijn voordracht heeft benadrukt dat verbetering van de kwaliteit van de gezondheidszorg zowel (de implementatie van) innovaties vereist als een continue evaluatie van de bestaande zorg en dat daarvoor voldoende tijd, geld en aandacht moet zijn, snijdt dr. Michel Wouters, voorzitter SONCOS, het afsluitende (en interactieve) onderwerp van het SONCOS themasymposium 2018 aan: het MDO in 2020. De aanleiding voor dit onderwerp is tweeledig, legt Wouters uit. “Om te beginnen was er in december 2017 de aankondiging vanuit het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) dat binnen twee jaar de consulentgelden geheel zullen worden afgebouwd. Daarnaast is er in de loop der jaren een vergaande subspecialisatie opgetreden in de oncologie, waardoor er meer behoefte is ontstaan aan tumorspecifieke MDO’s - en ook aan tumorspecifieke consulenten - dan aan algemene oncologische MDO’s.
Vanuit de Taskforce Oncologie - een overlegorgaan van SONCOS, FMS, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties en IKNL - denken we nu na over de toekomst van het MDO. Het project MDO2.0 onderzoekt daarbij de mogelijkheid van een echelonnering van het MDO. Dat model houdt in dat patiënten met complexe en zeldzame ziekte worden besproken in gespecialiseerde centra, de meer voorkomende complexere patiënten in een tumorspecifiek MDO binnen het netwerk of samenwerkingsverband, en patiënten met veel voorkomende ziekte in het MDO binnen het eigen ziekenhuis.”
Sluitpost van de werkdag
Aan de hand van een aantal stellingen discussiëren de aanwezigen vervolgens onder leiding van Bloemendal over de wenselijkheid en haalbaarheid van dat model. De eerste stelling luidt: Het gaat nu - in mijn ziekenhuis - goed met het MDO. Ofschoon de meerderheid van de aanwezigen vindt dat het MDO in het algemeen goed verloopt en zinvol is, zijn er ook enkele kanttekeningen. Zo wordt opgemerkt dat de uitkomst soms afhangt van de opinion leader die aanwezig is bij het MDO en dat er regelmatig benodigde gegevens ontbreken van patiënten die van buiten het eigen ziekenhuis in het MDO zijn ingebracht (onder andere als gevolg van ict-hobbels). Ook valt de opmerking dat het MDO vaak de sluitpost van de werkdag lijkt en de aandacht van de aanwezige specialisten gaandeweg het MDO verslapt, wat de kwaliteit van de besluitvorming natuurlijk niet ten goede komt.
Van der Hoeven raadt aan het advies van het MDO niet klakkeloos op te volgen, maar “toch altijd ook nog te kijken naar de patiënt die tegenover je in de spreekkamer zit”.
“Het herpositioneren van het MDO als het begin van de behandeling verdient aandacht”, vat Bloemendal de opvattingen samen.
Academisch centrum niet de enige expert
De tweede stelling zegt dat het goed is dat een patiënt tijdens het behandeltraject meer dan eens in een MDO besproken wordt. De stelling kan rekenen op ongeveer evenveel voor- als tegenstanders. De tegenstanders wijzen op de vertraging van het behandeltraject en op het dichtslibben van het MDO bij veelvuldige besprekingen van alle patiënten. Alleen patiënten met gecompliceerde problematiek zouden in het MDO besproken moeten worden.
Volgens Wouters is dat precies waar het project MDO2.0 om draait: is het mogelijk ‘standaardpatiënten’ te definiëren voor wie bespreking in het MDO geen aanvullende waarde heeft? Een tegenstander van dit model merkt op dat je dan moet kunnen vertrouwen op de multidisciplinaire kennis en het inzicht van degene die stelt dat de patiënt een ‘standaardpatiënt’ is. De vraag is dan: is er geen probleem of zie je het probleem niet? Het gebrek aan die multidisciplinaire kennis ligt nu juist ten gronde aan het MDO.
De derde stelling peilt of in het project MDO2.0 voorgestelde echelonnering in MDO’s de juiste innovatie is van het MDO. Er zijn meer voor- dan tegenstanders. Dr. Cees Rodenburg (netwerkcoördinator bij Embraze) merkt op dat de echelonnering er per tumorsoort anders uit zal gaan zien.
De vierde stelling vraagt of ook niet-academische centra consultdiensten kunnen leveren (en dus aanspraak mogen maken op de consultgelden). Dr. Serge Dohmen (BovenIJ Ziekenhuis, Amsterdam) vertelt dat dit in zijn ziekenhuis al gebeurt. “Voor sommige vormen van kanker consulteert het BovenIJ Ziekenhuis in eerste instantie specialisten uit het OLVG; alleen de ‘moeilijke gevallen’ brengen we in een MDO met het Amsterdam UMC.” Dr. Jorg Oddens (uroloog, Amsterdam UMC - locatie AMC) voegt daaraan toe dat een academisch centrum niet per definitie van alle tumorsoorten ook de meeste kennis in huis heeft. Een niet-academisch ziekenhuis kan zich ook ontwikkelen tot expertcentrum op het gebied van een bepaalde tumorsoort.
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2018 vol 9 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
