Met een incidentie van meer dan 70.000 is huidkanker met afstand de meest voorkomende vorm van kanker in Nederland. Bij het overgrote deel van de patiënten is de dermatoloog de (enige) behandelaar en valt de zorg niet onder de SONCOS-normen. Toch mag ook de visie van de dermatologen binnen SONCOS niet ontbreken, stelt dr. Nicole Kukutsch (Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden) die namens de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) meepraat binnen SONCOS.
“Het behandelen en/of controleren van mensen met huidkanker staat in de top 5 van de bezigheden van de dermatoloog. Het is voor bijna iedere dermatoloog dagelijks werk”, schetst Nicole Kukutsch de positie van huidkanker binnen de dermatologie. Het overgrote deel van de patiënten betreft mensen met basaalcelcarcinoom - zo’n 50.000 (nieuwe) patiënten per jaar in Nederland - gevolgd door mensen met plaveiselcelcarcinoom van de huid, dat een incidentie van ongeveer 15.000 heeft. Het feit dat deze vormen van huidkanker bijna nooit (basaalcelcarcinoom) tot zelden (plaveiselcelcarcinoom) uitzaaiingen veroorzaken, maakt dat de behandeling ervan doorgaans een monodisciplinaire aangelegenheid is. Deze zorg valt dan ook niet onder de SONCOS-normen, vertelt Kukutsch. “In de toekomst zou SONCOS een rol kunnen gaan spelen in het beheer en onderhoud van de richtlijnen voor deze typen huidkanker. Dit is nu de verantwoordelijkheid van de NVDV.”
Meer dan 90%
En dan is er nog het melanoom, een diagnose die in Nederland jaarlijks ruim 7.000 keer wordt gesteld. “Ook de behandeling van het overgrote deel van de patiënten met een melanoom, meer dan 90%, valt niet onder de SONCOS-normen. In de recentste versie van het SONCOS-normeringsrapport staat dit nu ook expliciet in de tekst vermeld. Dat betreft namelijk de zorg voor patiënten met een melanoom in het stadium 0 of stadium T1a. Ook bij deze vormen van melanoom is het risico op het ontstaan van uitzaaiingen zeer klein. Er is daarom geen indicatie voor een schildwachtklierbiopsie en follow-up. De behandeling van deze melanomen, een therapeutische re-excisie - is in veel centra het werk van de dermatoloog. Soms, bijvoorbeeld bij ons in het Leids Universitair Medisch Centrum, voert de oncologisch chirurg deze behandeling uit. Na een eenmalige nacontrole is de behandeling bij deze patiënten afgerond.”
Vanaf stadium T1b komen patiënten met een melanoom standaard wel in aanmerking voor een schildwachtklierprocedure. Kukutsch: “Bij de meeste patiënten valt die negatief uit en komt de patiënt terug bij de dermatoloog, die de patiënt vervolgens gedurende vijf jaar regelmatig controleert. Ook deze zorg valt buiten de SONCOS-normen. De zorg voor patiënten met een positieve schildwachtklier, dus vanaf stadium IIIA, is multidisciplinair en valt wel onder de SONCOS-normen. De rol van de dermatologen in deze multidisciplinaire aanpak bestaat onder andere uit het bespreken van de patiënt in het multidisciplinair overleg, de follow-up en de controle van de huid van de patiënt. De systemische behandeling van patiënten met een melanoom is in Nederland het terrein van de internist-oncologen. Overigens moet ik zeggen dat de komst van de SONCOS-normen het structureel organiseren van het multidisciplinair overleg duidelijk heeft gestimuleerd de afgelopen jaren.”
Kritisch kijken
Als secretaris van de Domeingroep Oncologie van de NVDV is Kukutsch betrokken bij het opstellen van de paragraaf over melanoom in het SONCOS-normeringsrapport. “Daarbij kijk ik namens mijn beroepsgroep kritisch naar de voorgestelde normen. Zijn ze uitvoerbaar, zijn ze meetbaar, welke invloed hebben ze op het zorgpad en welke impact zullen de normen hebben op het inkoopgedrag van de zorgverzekeraars? Eerlijk gezegd kan ik me niet herinneren dat ik daarbij ooit tegen de vertegenwoordigers van de andere partijen in het SONCOS-overleg heb moeten zeggen dat een voorgestelde norm voor de dermatologen niet aanvaardbaar zou zijn. Daarbij moet ik overigens opmerken dat de meeste normen, bijvoorbeeld de befaamde volumenormen, betrekking hebben op de behandeling van stadium III- en stadium IV-melanoom. Zoals gezegd, dat is niet het terrein van de dermatologen.”
Optimale zorg leveren
Tenminste, nog niet. Wat in de nabije toekomst een punt van overleg kan worden, is de vraag of - en zo ja in welke mate - de dermatologen een rol kunnen of moeten spelen bij de systemische behandeling, bijvoorbeeld met immunotherapie, van melanoompatiënten nu deze therapie in een vroeger ziektestadium gegeven gaat worden. Kukutsch: “Dermatologen zullen ongetwijfeld meer betrokken raken bij de systemische behandeling van het melanoom naarmate deze behandeling eerder in de ziekte wordt toegepast. Daarbij is een intensieve samenwerking tussen dermatologen en oncologen wenselijk. Alleen door onze kennis te combineren, kunnen we optimale zorg leveren aan de melanoompatiënten. De vraag daarbij is of de dermatologen ook de systemische therapie moeten toedienen. Dermatologen in Nederland hebben daar - anders dan in landen als Duitsland, Oostenrijk en Zwitserland - momenteel weinig ervaring mee. Wel dienen dermatologen in Nederland regelmatig immuunmodulerende middelen - biologicals, chemotherapeutica, et cetera - toe aan patiënten met andere ernstige huidaandoeningen. Dat maakt dat ook het toedienen van systeemtherapie aan patiënten met een vroeg-stadium melanoom in de toekomst wellicht toegevoegd zou kunnen worden aan ons behandelarsenaal.”
Nog winst te behalen
Al met al zijn er vanuit de NVDV momenteel geen concrete wensen of voorstellen ter verbetering van de zorg voor mensen met huidkanker die via SONCOS zouden kunnen worden gerealiseerd, stelt Kukutsch. “Die wensen liggen meer op het gebied van de zorg voor vormen van huidkanker die niet onder de SONCOS-normen vallen. De verwachting is dat de incidentiecijfers van huidkanker in de nabije toekomst verder zullen stijgen. Dat zal de druk op de zorg verder doen toenemen, waardoor we nog kritischer moeten kijken welke patiënt we op welke plek in het systeem bij voorkeur gaan behandelen. Ik denk dat hierin nog winst is te behalen. Zo kunnen patiënten met een laag-risico basaalcelcarcinoom volgens mij door de huisarts behandeld worden. Ook is er nog winst te halen bij het maken van een onderscheid tussen goedaardige en kwaadaardige afwijkingen van de huid. Om dit te bevorderen hebben wij als NVDV ook meegewerkt aan de totstandkoming van de NHG-standaard Verdachte huidafwijkingen uit 2017. En onze ultieme wens is natuurlijk dat er nog veel meer aandacht en geld geïnvesteerd wordt in de primaire preventie van maligne huidafwijkingen. Dat zal op de lange termijn de druk op de hele zorgketen verminderen.”
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2020 vol 11 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
