Patiënt en arts beslissen samen over de behandeling van de patiënt; dat is het idee van shared decision making. Tijdens het Voorjaarssymposium Verpleegkundig Specialisten Oncologie liet dr. Arwen Pieterse, cognitief psycholoog en medisch besliskundige in het Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, zien dat ‘samen’ vaak niet opgaat. Zij toonde dit aan de hand van wetenschappelijke studies naar shared decision making.
Afgaande op wat patiënten en artsen zelf vinden, lijkt het principe redelijk te worden toegepast, maar studies met objectieve observatoren geven een minder rooskleurig beeld.1
Arwen Pieterse: “Het samen beslissen bestaat uit een aantal stappen. De zorgverlener informeert eerst de patiënt dat er een beslissing genomen moet worden waarbij de mening van de patiënt belangrijk is. Vervolgens legt de zorgverlener de voor- en nadelen van relevante mogelijkheden uit. Daarna worden de voorkeuren van de patiënt besproken en ondersteunt de zorgverlener de patiënt bij het afwegen van de mogelijkheden. Uiteindelijk nemen zorgverlener en patiënt samen de beslissing. Bij elke stap is ruimte voor verbetering.”2
Informeren van patiënt
“Patiënten komen om verschillende redenen op een consult”, zegt Pieterse. “Dat de patiënt een beslissing moet nemen, wordt vaak niet verteld. Radiotherapeuten die endeldarmkanker behandelen en internist-oncologen die borstkanker behandelen noemen bij 44% van de patiënten als reden voor het consult het uitleggen van de behandelopties en bij 17% de aanstaande behandeling.”3
Ook het bespreken van voor- en nadelen laat te wensen over. “Vaak wordt de optie ‘afzien van een behandeling’ niet genoemd of komt maar één optie aan de orde. Worden wel meer opties besproken, dan dikwijls niet alle pro’s en contra’s daarvan.” Vooral de nadelen krijgen beperkt aandacht. Zo worden patiënten die in aanmerking komen voor preoperatieve radiotherapie bij endeldarmkanker vaak wel geïnformeerd over de kans op het wegblijven van de ziekte ter plaatse (lokale controle) en de kans op zenuwschade, maar minder dan 30% hoort iets over de kans op problemen met de huid, plassen of wondheling.4 De cognitief psycholoog is zich ervan bewust dat het soms te complex wordt om alles te vertellen. “Dan moet je goed nadenken over wat het belangrijkst is voor deze patiënt.”
Impliciete sturing
Tijdens het bespreken van de voor- en nadelen vindt regelmatig impliciete sturing plaats.5 “Dat gebeurt door overtuigen op basis van ervaring. Door zinnen te gebruiken als ‘vrouwen slaan zich goed door de chemotherapie heen’ en ‘het is ongebruikelijk dat iemand geen chemotherapie ondergaat’ kun je de voorkeur voor behandeling van iemand sturen. Dat gebeurt ook met ongebalanceerde argumenten als ‘het is maar een pilletje per dag’.
Sturing gebeurt ook door beslissingen te brengen als autorisatie. Daartoe behoren zinnen als ‘wij als oncologen zijn het erover eens dat …’ of ‘u zou hier niet zitten als wij …’. Ten slotte kan een denkbeeldige bevoegdheid tot beslissen sturend zijn. Een arts zegt bijvoorbeeld dat iemand altijd nog kan beslissen om te stoppen met de hormoonbehandeling, terwijl het gaat om de beslissing om te starten”, aldus Pieterse.
Rol arts en patiënt
Wat kan een arts doen om tot een goede gedeelde beslissing te komen? “Vooral de voorkeuren van de patiënt bespreken” benadrukt Pieterse. “Dat wordt vaak niet gedaan. Daarbij is open vragen stellen een goede aanpak. Verder helpt het de patiënt als de zorgverlener de antwoorden van de patiënt structureert en samenvat. Overigens heeft de patiënt in het hele proces ook een rol. Die moet actief luisteren om een beter begrip van de situatie te krijgen en niet alleen maar achteroverleunen.”
Referenties
1. Couët N, et al. Health Expect 2015;18:542-61.
2. Stiggelbout AM, et al. Patient Educ Couns 2015;98:1172-9.
3. Kunneman M, et al. Acta Oncol 2016;55:134-9.
4. Kunneman M, et al. Br J Cancer 2015;112:39-43.
5..Engelhardt EG, et al. Med Decis Making 2017;37:179-92.
Dr. Marijke van Oosten, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2018 vol 9 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
