De orgaansparende behandeling is een oncologisch veilige optie voor geselecteerde patiënten met endeldarmkanker na chemo- en radiotherapie en dankzij een aantal relatief nieuwe MRI-technieken kan die selectie nog verder worden geoptimaliseerd. Dat stelt dr. Milou Martens in haar proefschrift Organ-preservation in rectal cancer; can new MRI-techniques improve patient selection?, waarop zij op 4 december 2015 in Maastricht promoveerde bij radioloog prof. dr. Regina Beets-Tan en gastro-intestinaal chirurg prof. dr. Geerard Beets.
Milou Martens, vanaf 1 januari in Zuyderland te Sittard begonnen aan haar opleiding Heelkunde, studeerde Geneeskunde in het Maastricht UMC. Daar startte ze in 2011 bij de inmiddels naar het Amsterdamse Antoni van Leeuwenhoek verhuisde onderzoeksgroep van Geerard Beets en zijn vrouw Regina Beets-Tan een vierjarig promotieonderzoek. Hoofdthema van hun onderzoekslijn is een nieuwe orgaansparende behandeling voor ernstige vormen van endeldarmkanker. De standaardbehandeling voor deze tumoren is een voorbehandeling met bestraling en chemotherapie, gevolgd door chirurgie. Bij een deel van deze patiënten is de tumor al verdwenen door de bestraling en chemotherapie. In samenspraak met hun artsen maken patiënten de keuze tussen ingrijpende maximale chirurgie, met blijvende ongemakken als een stoma óf afwachten hoe het zich zal ontwikkelen. Deze wait-and-seebenadering wordt nog slechts op enkele plaatsen ter wereld toegepast; het Angelita & Joaquim Gama Institute te São Paulo is ermee gestart en Beets en Beets-Tan hebben deze methode meegenomen naar Maastricht, en nu dus naar Amsterdam.
“Mijn promotoren streven er altijd naar om voor een onderzoeksthema tegelijkertijd twee promovendi aan te stellen, met respectievelijk interesse voor radiologie of chirurgie,” vertelt Martens. Haar ‘radiologische wederhelft’ Luc Heijnen (ook hij is nu in opleiding tot chirurg) promoveerde eind 2014 op lymfeklierimaging. Martens: “Ons onderzoek bouwde voort op het werk van het tandem dr. Monique Maas en dr. Doenja Lambregts, van wie de laatste tevens onze copromotor is geweest. Lambregts had onderzoek gedaan naar het inzetten van relatief nieuwe MRI-technieken voor het beoordelen van lymfeklieren en tumorrespons en Maas onderzocht de relatie tussen orgaansparende behandeling en prognose.”
Microchirurgie
Zelf richtte Martens zich op zowel de orgaansparende behandeling als de vraag hoe je patiënten hiervoor kunt selecteren met MRI-technieken.
“Na bestraling en chemotherapie beoordelen we de situatie met MRI en darmendoscopie. Indien we denken dat de tumor helemaal weg is, besluiten we tot wait-and-see. Bestaat het vermoeden van een kleine resttumor, dan overwegen we verwijzing voor transanale endoscopische microchirurgie (TEM), waarbij slechts een minimaal stukje endeldarm wordt verwijderd. Deze technisch lastige operatie wordt onder andere uitgevoerd in het Laurentius Ziekenhuis Roermond. Aan het eind van mijn onderzoek waren exact 100 patiënten orgaansparend behandeld: 85 zonder chirurgie en 15 ondergingen TEM.”
Er bleek veel literatuur beschikbaar over tumorresponsmetingen met traditionele MRI, met grote variatie in afkapwaarden. “We hebben dit in een cohort van 150 patiënten geëvalueerd, maar geen enkele methode bleek adequaat voor de selectie voor orgaansparing. Nadeel van de standaard ‘T2-gewogen’ MRI is dat deze nauwelijks onderscheid maakt tussen tumorweefsel en door bestraling ontstaan littekenweefsel. Diffusie-MRI, die is gebaseerd op de relatieve bewegingsvrijheid van waterstofionen, is daarentegen in staat specifiek tumorresten op te sporen. Omdat het behandelde gebied kort na bestraling nog te onrustig is, wachten we zo’n acht weken met het darmonderzoek en de MRI. Twijfelen we daarna nog steeds, dan wordt de wachttijd met acht à twaalf weken verlengd. Van de 85 niet-geopereerde patiënten hebben we bij 24 nog eens drie maanden afgewacht. Vijf patiënten bij wie in eerste instantie twijfel bestond, zijn drie maanden later alsnog maximaal geopereerd.”
Combinaties
Bij magnetization transfer imaging (MTI) wordt er vóór en na een radiopuls gescand. Zo’n radiopuls magnetiseert waterstofionen die gebonden zijn aan macromoleculen, zoals littekencollageen. Toegepast op 30 patiënten bleken de MTI-waarden bij littekenweefsel significant hoger te liggen dan bij resttumor. Martens: “In een tweede proefopzet hebben we MTI-beelden geanalyseerd van de hele tumor, waarbij na chirurgie pathologen de regressiegraad bepaalden. Graad 1- en 2-tumoren verschilden significant in MTI-waarden van graad 3- tot 5-tumoren. Dit soort MTI-beelden kunnen nog niet worden geïnterpreteerd zonder ze te vergelijken met standaard-MRI en ook het intekenen van te meten gebieden is nog tamelijk omslachtig. In samenwerking met Philips worden nu methoden ontwikkeld om metingen efficiënter te maken.”
Martens gelooft vooral in een combinatie van diffusie-MRI en MTI. Een derde nieuwe techniek betreft perfusie-MRI: het meten van de weefseldoorbloeding op basis van een contrastmiddel. “Deze techniek lijkt nuttig indien toegepast kort na de eerste diagnose: goed doorbloede tumoren blijken beter te reageren op de preoperatieve bestraling en chemotherapie. De toepassing wordt momenteel in een multicenterstudie gevalideerd. Thans wordt op basis van tumorstadium en lymfeklierstatus bepaald of iemand in aanmerking komt voor bestraling en eventuele chemotherapie; mogelijk kan perfusie-MRI die selectie verder verfijnen.”
Dr. Jan Hein van Dierendonck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2016 vol 7 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
