Het St. Antonius Ziekenhuis gebruikt bij borstkankerpatiënten geen radioactief technetium meer om de schildwachtklier te identificeren: de chirurg injecteert voortaan een fluorescente stof om deze klier op te sporen. De nieuwe methode werkt even goed, is patiëntvriendelijker en maakt de zorglogistiek veel eenvoudiger. Klinisch fysicus dr. Christiaan van Swol, chirurg dr. Annemiek Doeksen en arts-onderzoeker drs. Claudia Bargon vertellen over deze ontwikkeling.
Soms komt verbetering van de zorg rechtstreeks voort uit de techniek - technology-driven innovation, zogezegd. Zo kwam Christiaan van Swol in aanraking met een fluorescentie-imagingapparaat dat bedoeld was om bijschildklieren te verwijderen. “Dit werkte helaas niet goed, maar de fabrikant meldde dat het apparaat óók gebruikt kon worden voor de schildwachtklierprocedure bij borstkanker”, zegt Van Swol. Zijn collega Annemiek Doeksen was meteen geïnteresseerd. “Het leek ons een eenvoudige manier om het tijdrovende onderzoek met radioactief technetium te vervangen, dus besloten we de oude techniek te vergelijken met de nieuwe”, vertelt ze. Toenmalig promovenda Claudia Bargon ging ermee aan de slag, samen met haar latere opvolger Britt Jansen. Het onderwerp paste goed binnen haar promotieonderzoek gericht op een betere kwaliteit van leven van borstkankerpatiënten. “De nieuwe methode is namelijk veel patiëntvriendelijker”, zegt ze.
Vergelijking met technetium
De onderzoekers vergeleken de twee technieken bij 99 patiënten. “Alle patiënten ondergingen beide onderzoeken”, licht Doeksen toe. “Ze kregen zoals gebruikelijk een dag van tevoren of op de ochtend van de operatie technetium ingespoten. Na toedienen van de narcose werd een injectie met indocyanine groen, kortweg ICG, in de borst gegeven. Vervolgens voerden we eerst een schildwachtklierprocedure uit op basis van dit nieuwe middel, en daarna volgde controle van de oksel met technetium. Daarmee was meteen gegarandeerd dat we goede zorg zouden leveren, mocht de ICG-techniek niet naar wens werken.”
Patiënten waren vrijwel zonder uitzondering bereid om mee te werken aan het onderzoek. “Ze wisten dat de veiligheid van het middel al was aangetoond voor andere indicaties, en omdat ze toch al onder narcose waren, zouden ze er zelf niets van merken”, verklaart Bargon.
Patiëntvriendelijk
De resultaten, die inmiddels geaccepteerd zijn voor publicatie in Annals of Surgery, waren positief. “Beide methoden blijken even veilig en effectief”, zegt Bargon. “We vonden met ICG evenveel klieren met metastasen als met technetium. Onze detectieratio met ICG was 96%, terwijl de literatuur voor technetium waarden noemt van 85-95%. Verder waren er geen bijwerkingen, we zagen geen allergische reacties of verkleuringen van de huid op lange termijn.”
Na vaststelling van de veiligheid en effectiviteit nam het St. Antonius Ziekenhuis de nieuwe methode in maart 2022 standaard in gebruik. “Voor patiënten is dit veel prettiger”, merkt Doeksen op. “Zij moesten voorheen voor het technetiumonderzoek naar Nieuwegein, wat ze een halve dag kostte en veel stress opleverde. Bij mij gaf dat irritatie, de kwaliteit van onze patiëntenzorg was op die manier niet optimaal. Dat is nu allemaal opgelost. Ik voel hoe lean we nu werken: alle overbodige handelingen zijn geschrapt. Elke keer als ik een lymfeklier zie oplichten, denk ik weer: wat heerlijk dat we het nu zo kunnen doen.”
Prettig werken
Voor de chirurgen bleek het lymfeklieronderzoek met ICG daarnaast eenvoudig uitvoerbaar. Doeksen: “Je spuit het stofje in en zoekt naar de verlichte klier. Chirurgen zijn heel goed in het verwerken van visuele feedback, het zoeken naar fluorescentie is voor ons dus makkelijker dan je richten op het geluid van de geigerteller.”
De chirurgen ontdekten dat het het beste werkt om eerst een sneetje in de oksel te zetten, en dan pas te zoeken met de camera. “De fluorescentie kan slechts één tot twee centimeter door weefsel penetreren”, vertelt Bargon. “Maar daar hebben we nu geen last van: we zetten de snee voor het vinden van de okselklier altijd op een standaardplek en belanden dan direct in het onderhuidse vetweefsel. Daar zie je de klier eigenlijk altijd wel oplichten.”
Het werken met ICG heeft nog een ander voordeel. “Voor het lokaliseren van de primaire tumor tijdens dezelfde operatie gebruiken we een jodiumbron”, legt Doeksen uit. “De radioactieve straling daarvan overlapt met die van technetium, waardoor het lastiger is en meer tijd kost om de borsttumor te lokaliseren. Nu we twee losse technieken gebruiken die niet met elkaar interfereren, hebben we daar geen last meer van.”
Logistieke voordelen
Het schildwachtklieronderzoek met ICG biedt ook nog eens grote logistieke voordelen. “Zo konden we voorheen niet op maandag opereren, omdat de afdeling Nucleaire Geneeskunde op zondag gesloten is”, licht Doeksen toe. “Nu kan dat wel. En als er een OK-middag vrijkomt, kunnen we daar direct patiënten op plannen. Doordat we niet meer afhankelijk zijn van de afdeling Nucleaire Geneeskunde, kunnen we meer patiënten opereren op één dag. Zelfs de operatie zelf gaat iets sneller nu ik meer getraind ben in het werken met ICG.”
Een bijkomend voordeel is dat voor het gebruik van radioactief technetium veel vergunningen vereist zijn. “De meeste ziekenhuizen hebben die vergunningen wel, maar vaak niet op alle locaties”, weet Van Swol. “Patiënten moeten dan naar een andere vestiging waar ze niet bekend zijn.”
Hoe zit het met de kosten? “Die zijn op termijn lager. Je hebt de afdeling Nucleaire Geneeskunde niet meer nodig en het scheelt een ziekenhuisbezoek van de patiënt”, antwoordt Doeksen. “De fluorescerende vloeistof ICG is niet duur, maar je hebt wel een speciale camera nodig. Veel ziekenhuizen bezitten er al een, bijvoorbeeld voor toepassing in de plastische chirurgie.”
Niet tegen te houden
Is gebruik van ICG voor deze procedure elders ter wereld al in gebruik? “We hebben contact met één chirurg in Frankrijk die ermee werkt”, antwoordt Bargon. “Zij is ook erg enthousiast, maar voelde zich tot nu toe een roepende in de woestijn.” “In Nederland zijn de lijnen korter”, vult Doeksen aan. “Wij kregen veel enthousiaste reacties en er hebben al ongelofelijk veel mensen met ons meegekeken.”
Bargon: “In maart dienden we een aanvraag in bij KWF Kankerbestrijding voor een grote, multicenter implementatiestudie, de uitslag volgt in november. Maar we merken dat ziekenhuizen veel interesse hebben, ook door onze presentatie op de Chirurgendagen en een buitenlands congres. Dus zodra ze er klaar voor zijn, gaan ze meteen aan de slag. De implementatie is niet meer tegen te houden.”
Wie mee wil werken aan de vervolgstudie, kan mailen naar c.bargon@antoniusziekenhuis.nl
Primaire tumor en melanoom?
Het innoveren is de chirurgen uitstekend bevallen. “Het is hartstikke leuk om een relatief eenvoudige techniek te implementeren die én kostenbesparend, én patiëntvriendelijk is”, zegt Doeksen. Er zijn dan ook nog meer plannen, bijvoorbeeld om de primaire borsttumor op te sporen met ICG in plaats van met radioactief jodium. Collega Britt Jansen schreef er al een review over. “Je zou de fluorescerende stof echogeleid in de tumor kunnen spuiten, of - gekoppeld aan een tumormarker - kunnen toedienen via een infuus”, zegt Bargon. “Dit onderzoeksterrein staat nog wel in de kinderschoenen, het is nog niet duidelijk of het echt gaat werken.”
Dichterbij staat de toepassing van ICG-schildwachtklieronderzoek bij melanomen. “Daar willen we nu net zo’n studie gaan uitvoeren als bij borstkanker, een vergelijking van de twee technieken op veiligheid en effectiviteit dus”, licht Doeksen toe.
Niet-academische insteek
Hoewel het St. Antonius Ziekenhuis geen academisch centrum is, leeft de drang tot innovatie er sterk. Van Swol: “Ik denk eerlijk gezegd dat het voor dit soort onderzoeken juist helpt dat we geen academisch ziekenhuis zijn. We leveren toppatiëntenzorg en willen die graag verbeteren, en daarvoor beschikken we over grote volumes van onderling goed vergelijkbare patiënten. Daarnaast zijn wij vooral gericht op de kwaliteit van zorg voor de individuele patiënt. Elders is bijvoorbeeld al wel geprobeerd om de bestaande techniek met technetium te verbeteren door er een fluorescentieonderzoek aan toe te voegen, maar aan vervanging werd niet gedacht. Dat is een meer academische insteek. Ons gaat het vooral om minder belasting voor de patiënt en een makkelijker toepassing binnen de zorg. En dan is ‘even goed’ goed genoeg.”
Dr. Diana de Veld, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2022 vol 13 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
