Achterwege laten van de schildwachtklierbiopsie bij vrouwen met een primair operabele borsttumor kleiner dan 2 cm en een negatieve preoperatieve echo van de okselklieren heeft geen negatieve invloed op het risico op terugkeer van ziekte (lokaal of op afstand) na vijf jaar, aldus de uitkomsten van de prospectieve, gerandomiseerde SOUND-studie.
Al ongeveer een kwart eeuw is de schildwachtklierbiopsie een standaardprocedure bij de stadiëring van primair operabel borstkanker. Vrouwen met een negatieve schildwachtklier kan een uitgebreide okselklierdissectie bespaard blijven. Enkele jaren geleden bleek uit de ACOSOG Z0011-studie dat ook bij vrouwen met één of twee positieve schildwachtklieren een totale okselklierdissectie geen toegevoegde waarde heeft.1 Doel van de Italiaanse SOUND (Sentinel Node vs Observation After Axillary Ultra-Sound)-studie was na te gaan of een nog verdere de-escalatie ten aanzien van de chirurgische stadiëring bij vrouwen met primair operabel borstkanker mogelijk is.2 Namelijk: is het veilig om bij vrouwen met een tumor kleiner of gelijk aan 2 cm in diameter, bij wie de echo van de okselklieren preoperatief negatief is, ook de schilwachtklierbiopsie achterwege te laten?
SOUND-studie
Om een antwoord op deze vraag te krijgen, zijn in de SOUND-studie 1.463 vrouwen (mediaan 60 jaar) met invasief borstkanker (≤2 cm) en een preoperatieve negatieve echo van de okselklieren 1:1 gerandomiseerd naar het ondergaan van een schildwachtklierbiopsie versus het achterwege laten van de schildwachtklierbiopsie.2 Bijna alle vrouwen ondergingen een borstsparende operatieve ingreep (mastectomie n=9) gevolgd door adjuvante therapie in de vorm van radio-, hormoon- en/of chemotherapie. Er was geen significant verschil in adjuvante behandeling tussen de vrouwen die wel en niet een schildklierbiopsie hadden ondergaan.
De primaire uitkomstmaat van de studie was het uitblijven van een recidief op afstand (distant disease-free survial: DDFS) na vijf jaar; secundaire uitkomstmaten van de studie waren onder andere de cumulatieve incidentie van recidieven in de oksel, ziektevrije overleving (DFS) en algehele overleving (OS).
Non-inferieur
Na een mediane follow-up van 5,7 jaar was de DDFS na vijf jaar 97,7% bij de patiënten die een schildwachtklierbiopsie hadden ondergaan tegenover 98,0% bij de patiënten zonder schildwachtklierbiopsie (p=0,67). Op grond hiervan concluderen de onderzoekers dat het achterwege laten van de schildwachtklierbiopsie bij deze vrouwen non-inferieur is ten opzichte van het wel uitvoeren van de schildwachtklierbiopsie. Dit wordt bevestigd door de secundaire uitkomstmaten. De cumulatieve incidentie van okselrecidieven bedroeg 0,4% in beide groepen, de DFS na vijf jaar 94,7% en 93,9% en de OS na vijf jaar 98,3% en 98,4% in respectievelijk de groep met en zonder schildwachtklierbiopsie.
Op grond van de uitkomsten van de SOUND-studie concluderen de onderzoekers dat het veilig is de schildwachtklierbiopsie achterwege te laten bij vrouwen met primair operabel borstkanker met een diameter van minder dan 2 cm die preoperatief een negatieve echo van de okselklieren hebben.
Referenties
1. Giuliano AE, et al. JAMA 2017;318:918-26.
2. Gentilini OD, et al. JAMA Oncol 2023;9:1557-64.
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2024 vol 15 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar prof. dr. Jos van der Hage, chirurg-oncoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
De SOUND-studie past in de trend van het de-escaleren van de chirurgie bij de behandeling van het primair operabel mammacarcinoom. Dat is begonnen eind jaren negentig met de komst van de schildwachtklierprocedure in plaats van het zogeheten okselkliertoilet. Als gevolg hiervan was het niet langer nodig alle lymfeklieren te verwijderen in de oksel aan de kant van de aangedane borst om na te gaan of er sprake was van uitzaaiingen van de ziekte naar de lymfeklieren. De ingreep kon zich voortaan beperkten tot de lymfeklier die als eerste het lymfevocht uit de tumor in de borst opvangt.
Bij vrouwen met een kleine tumor is de kans dat de schildwachtklier uitzaaiingen bevat vrij klein. Ook is bij deze tumoren de kans klein dat het behandelbeleid verandert op basis van de uitslag van de schildwachtklierprocedure. Dit heeft de vraag opgeroepen of het bij deze vrouwen eigenlijk wel zinvol is deze ingreep uit te voeren. De SOUND-studie is nu de eerste gerandomiseerde studie die op deze vraag een antwoord probeert te geven.
De studie is, mijns inziens, goed opgezet en netjes uitgevoerd. De conclusie dat in deze patiëntenpopulatie het weglaten van de schildwachtklierprocedure non-inferieur is, is dan ook juist. Ik wil echter wel een kanttekening plaatsen. In de studie heeft in beide studiearmen de meerderheid van alle patiënten adjuvante hormonale therapie gekregen. Dat je dan geen verschil in ziektevrije overleving vindt, lijkt me logisch. In deze studie is de uitslag van de schildwachtklierprocedure niet echt gebruikt als therapiebeslissing. Anders dan in de SOUND-studie, wordt in Nederland bij kleine mammacarcinomen (<2 cm) met lage intermediaire gradering zeer regelmatig adjuvante systemische therapie achterwege gelaten, gezien de relatief geringe (ziektevrije) overlevingswinst.
Ik ben daarom zeer benieuwd naar de uitkomst van de nog lopende Nederlandse BOOG 2013-08-studie.1 Deze studie lijkt op de SOUND-studie; er wordt eveneens gerandomiseerd tussen wel of geen schildwachtklierprocedure. Mijn verwachting is dat in de Nederlandse populatie het percentage patiënten dat adjuvante systemische therapie krijgt lager zal zijn. Als deze studie vergelijkbare uitkomsten laat zien, betekent dat een belangrijke stap richting een behandelstrategie waarbij de schildwachtklierprocedure voor een geselecteerde patiëntengroep veilig achterwege gelaten kan worden.
Referentie
1. Van Roozendaal LM, et al. BMC Cancer 2017;17:459.