Kinderoncoloog prof. dr. Max van Noesel werd per 1 juli 2020 benoemd tot hoogleraar Pediatrische Solide Tumoren aan de faculteit Geneeskunde van de Universiteit Utrecht. Op 23 november jl. hield hij zijn door coronamaatregelen uitgestelde oratie, Dromen is een werkwoord. “Dromen kunnen uitkomen, maar zelden vanzelf, daar moet je wel wat voor doen”, stelt hij, daarbij doelend op de oprichting van het Prinses Máxima Centrum, het nationale centrum voor kinderoncologie.
Max van Noesel werd na een studie geneeskunde en medische biologie opgeleid tot kinderoncoloog en was als zodanig vanaf 1999 verbonden aan het Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis in Rotterdam. Daarbij richtte hij zich op neuroblastomen en andere solide tumoren. In 2005 promoveerde hij op het proefschrift Aberrant hypermethylation and apoptotic defects in pediatric neuroblastoma. Al sinds het prille begin in 2014 is Van Noesel betrokken bij het Prinses Máxima Centrum voor kinderoncologie, eerst als medisch hoofd en oprichter van de klinische afdeling Kinderoncologie, en vanaf 2018 als clinical director solide tumoren.
Droom verwezenlijken
Het Prinses Máxima Centrum startte in 2014 met de behandeling van kinderen met solide tumoren. “Daarmee werd gestart met het verwezenlijken van onze droom, verpakt in onze missie: alle kinderen genezen van kanker, met optimale kwaliteit van leven. We wilden meer en beter onderzoek, en dat naar de patiënt brengen om de genezingskans te vergroten.” Dat die droom van een groot, nationaal centrum voor kinderoncologie is geslaagd komt volgens hem door “krankzinnig hard werken en een uitzonderlijke teamgeest, en door de landelijke solidariteit tussen alle kinderoncologieprofessionals en ouders van kinderen met kanker.”
In Nederland krijgen ongeveer 600 kinderen per jaar de diagnose kanker. Bij zo’n 200 kinderen betreft het een solide tumor (anders dan een hersentumor). Naast sarcomen, die zowel bij kinderen als bij volwassenen voorkomen, gaat het ook vaak om blastomen. Dit is een diverse groep van solide tumoren die vrijwel exclusief in de eerste vijf levensjaren voorkomen. “Blastomen hebben weinig genetische afwijkingen en groeien hard: centimeters in weken tot maanden”, vertelde Van Noesel. In zijn oratie richtte hij zich op de neuroblastomen, blastomen van de bijnier, die jaarlijks bij ongeveer dertig kinderen worden gediagnosticeerd. De helft van hen heeft bij diagnose al uitzaaiingen.
Effect van concentratie
Het Prinses Máxima Centrum is voor een aantal solide tumoren, waaronder neuroblastoom, nu al acht jaar het nationale centrum van behandeling. Wat is er in die tijd bereikt? Van Noesel: “Het effect van de concentratie van zorg was het snelst zichtbaar op de lokale behandeling van tumoren. We zagen direct een sterke leercurve bij de chirurgen, ze gingen immers van twee tot vijf naar twintig tot dertig neuroblastoomoperaties per jaar. In vergelijking met de periode 1998-2014 treden er significant minder complicaties op.”1
Iets soortgelijks werd gezien bij de bestraling van neuroblastoompatiënten, die voor alle patiënten uniform is ingericht volgens de internationale consensus en waarbij iedere patiënt individueel wordt besproken door het hele team van radiotherapeuten. “Analyse van ons cohort van 81 kinderen van 2014 tot 2020 met een hoog-risico neuroblastoom laat zien dat de kans op lokale terugkeer in het bestralingsgebied van de tumor 10% bedraagt. Internationaal ligt dit tussen 14-26%.”
Ook andere onderdelen van de zorg zijn verbeterd. “Van 90% van de patiënten slaan we, met hun toestemming, tumorweefsel en bloed op voor onderzoek. Er is een grote toename van zowel fundamenteel als klinisch onderzoek; alle tumoren worden geheel genetisch en moleculair geanalyseerd. En er is aandacht voor psychologische ondersteuning van ouders en kinderen. Op het gebied van kwaliteit van leven is de grootste winst misschien wel het gevolg van het instellen van pijnteams en palliatieve teams die vroegtijdig instappen en de patiënt begeleiden in de thuissituatie, samen met de eerste lijn.”
Overleving
“De schaalvergroting heeft een verdieping en versterking gegeven die onmiskenbaar en meetbaar is”, stelde Van Noesel in zijn oratie. “Of de overleving ook is verbeterd, is een lastige vraag.” Dat heeft te maken met de zeldzaamheid van kinderkanker, legde hij uit. Nederlandse kinderen worden behandeld volgens internationaal vastgestelde behandelprotocollen, die gelijk zijn voor alle kinderen in Europa. De resultaten worden in hun geheel beschouwd, waardoor de bijdrage van afzonderlijke centra of landen niet makkelijk zichtbaar is. “Voor een aantal tumorgroepen is in internationaal verband verbetering van de genezingscijfers zichtbaar van tijdvak tot tijdvak of van protocol na protocol. Maar er zijn ook een aantal notoir lastige tumoren waarbij, ondanks internationale inspanningen, de voortgang ontbreekt.”
De overlevingscijfers van Nederlandse kinderen met hoog-risico neuroblastoom laten zien dat de overleving in achtereenvolgende perioden is verbeterd, in lijn met de Amerikaanse cijfers. In de Máxima-periode (2014-2019) was de overleving enkele procenten hoger dan de internationale resultaten, maar dit verschil was niet significant door het kleine aantal patiënten in het cohort. “We kunnen wel concluderen aan de hand van de historische toename van de genezingskans dat internationaal klinisch onderzoek wel degelijk helpt en tot verbetering leidt.”
Nieuwe strategieën
In zijn onderzoek richt Van Noesel zich op verschillende nieuwe strategieën. Een daarvan is de ontwikkeling van drug screens om beter te kunnen voorspellen bij welke patiënten een nieuw doelgericht middel succesvol zal zijn. “Daarbij laat je buiten het lichaam een groot aantal geneesmiddelen of combinaties los op tumorcellen van de patiënt zelf. In 2023 starten we met de ontwikkeling van een drug screen met een nieuwe techniek, in samenwerking met het kinderoncologische centrum in Heidelberg (KiTZ), Duitsland.”
Een andere strategie waar Van Noesel zich op richt is theranostics, waarbij een antilichaam gericht tegen een tumorspecifiek eiwit wordt gekoppeld aan een lichtere isotoop voor diagnostiek (bijvoorbeeld een PET-scan) of aan een zwaardere isotoop voor nucleaire therapie. Voor een deel van de kinderen met hoog-risico neuroblastoom biedt behandeling met anti-GD2 verbetering van de genezingskans, alleen is niet te voorspellen bij wie. “Om GD2 in het lichaam in beeld te brengen, ontwikkelen we nu samen met radiochemici een anti-GD2-Zirkonium-PET-scan. Ook voor andere tumorspecifieke eiwitten proberen we een radioactief antilichaam te ontwikkelen voor beeldvorming.”
Bij kinderen met neuroblastoom wordt MIBG gekoppeld aan Jodium-123, een lichtere isotoop, al jaren gebruikt voor de diagnostiek. Met een zwaardere isotoop, Jodium-131, is MIBG-therapie mogelijk. “Dit geeft effectieve interne bestraling, maar heeft nog niet bewezen de genezingskans van neuroblastoompatiënten te verbeteren. In meerdere internationale studies wordt MIBG momenteel gecombineerd met chemotherapie of small molecules.”
Een ander voorbeeld van nucleaire therapie is Lutetium-177-dotataat, gericht tegen de somatostatinereceptor. “Dit testen we momenteel in klinische trials bij neuroblastoom. Deze therapie heeft al zijn waarde bewezen bij het feochromocytoom, verwant aan het neuroblastoom.”
Een recente ontwikkeling is om alfa-stralers, zoals Astatine, te koppelen aan tumorspecifieke eiwitten. Deze straling dringt minder ver door in weefsel. “Dit zou gewoon als medicijn ingespoten kunnen worden, zonder zorgen voor stralingsbelasting van de omgeving.”
Fluorescente chirurgie is een andere strategie waar Van Noesel veel van verwacht. Hiermee kan de chirurg tijdens een operatie beter beoordelen of de gehele tumor verwijderd is. Ook anti-GD2 CAR-T-celtherapie lijkt veelbelovend bij solide tumoren.
Het Prinses Máxima Centrum is niet langer meer een start-up, aldus Van Noesel. “De periode van dromen is voorbij. Meer innovatie en onderzoek zijn nodig, meer focus op de resultaten voor de patiënt, een betere integratie van onderzoek en zorg, tot in de spreekkamer van de dokter en in het bed van de patiënt. Pas dan zullen we worden wat we willen zijn: een comprehensive childhood cancer center.”
Referentie
1. Van der Steeg AF, et al. Eur J Surg Oncol 2022:S0748-7983(22)00697-7.
Dr. Astrid Danen, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2023 vol 14 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
