Een 18F-FDG-PET/CT-scan sluit maligniteiten in schildkliernoduli uit en kan zo het aantal onnodige diagnostische operaties met 40% verminderen. Dat blijkt uit de EfFECTS-studie. Drs. Lisanne de Koster (arts-onderzoeker in het Radboudumc, Nijmegen, en chirurg in opleiding in Den Haag/Leiden), en haar copromotor dr. Dennis Vriens (nucleair geneeskundige in het Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden) vertellen waarom dit onderzoek is uitgevoerd en wat de belangrijkste resultaten zijn.
Schildkliernoduli komen vaak voor, maar herbergen zelden maligniteiten. Echografie en aspiratie met een fijne naald kunnen bij ongeveer 75% van de patiënten adequaat het onderscheid maken tussen benigne en maligne noduli, maar bij de overige 25% van deze patiënten is hiervoor een diagnostische operatie nodig, die bij deze restgroep volgens de huidige richtlijnen standaard moet worden uitgevoerd.1
“Maar na een diagnostische operatie blijkt slechts een kwart van de geopereerde schildkliernoduli maligne te zijn. Dat risico vinden we hoog, dus daar moeten we iets mee, maar tegelijkertijd opereer je dus 75% van de patiënten voor niets, terwijl een operatie bepaald niet zonder gevolgen is. Mensen houden aan de operatie, ook als deze verder ongecompliceerd verloopt, een stigmatiserend litteken in de hals over. Ook kunnen door de operatie schildklierfunctiestoornissen optreden, waarvoor levenslang medicatie nodig is. Er is dus vrij veel te winnen. Daarom wilden we de preoperatieve diagnostiek verbeteren”, vertelt Lisanne de Koster.
18F-FDG-PET/CT-scan
Maligniteiten van de schildklier kunnen worden uitgesloten met een 18F-FDG-PET/CT-scan.2 Deze techniek visualiseert metabole activiteit in weefsel. Dit werd in 2006 al beschreven in een prospectieve studie van de hand van prof. dr. Lioe-Fee de Geus-Oei (LUMC) en prof. dr. Wim Oyen (Rijnstate, Arnhem), beide nucleair geneeskundigen en promotoren van De Koster.3 Uit dit en ander eerder onderzoek bleek dat deze techniek met 95% zekerheid maligniteiten kan uitsluiten en dat deze kosteneffectief is vergeleken met diagnostisch opereren.4,5 Dennis Vriens: “Dit was een meta-analyse, een retrospectief onderzoek dus. Om het nut van de 18F-FDG-PET/CT-scan beter te onderbouwen, wilden we dit prospectief onderzoeken in een dubbelblinde, gerandomiseerde studie. Dat resultaat is er nu in de EfFECTS-trial, een studie die De Koster voortvarend en voortreffelijk heeft uitgevoerd.”6
Doel EfFECTS-studie
Het doel van de door KWF Kankerbestrijding gefinancierde EfFECTS-studie was drieledig, legt De Koster uit. “We wilden de effectiviteit van de scan bevestigen en de opbrengst ervan vaststellen. Daarnaast was het doel om de kosteneffectiviteit te bepalen. Ook wilden we de effecten op de kwaliteit van leven meten.”
De studie viel na uitvoering van een 18F-FDG-PET/CT-scan uiteen in een arm waarbij de testuitslag van de PET/CT leidend was voor het al dan niet uitvoeren van een operatie en een arm waarin het huidige beleid werd gevolgd ongeacht de uitslag van de PET/CT: standaard uitvoeren van een diagnostische operatie. De Koster: “Bij een positieve uitslag in de eerste arm kregen de patiënten het advies om de operatie te ondergaan, bij een negatieve uitslag was het advies af te zien van de operatie. Wel kregen deze patiënten de aanbeveling om actieve surveillance te ondergaan. Bleef de nodus onveranderd bij echografie, dan werd verondersteld dat deze benigne was. Enkele patiënten met een negatieve uitslag wilden toch geopereerd worden om cosmetische redenen. Deze nodi waren alle benigne. Oncologisch gezien zijn ze dus voor niets geopereerd.”
Voorkomen diagnostische operaties
De primaire uitkomstmaat van de EfFECTS-studie was het percentage patiënten dat in het eerste jaar een ongunstig beleid had: diagnostische chirurgie voor benigne noduli en actieve surveillance bij maligne of premaligne nodi. De resultaten werden geanalyseerd volgens het intention-to-treat-principe. Subgroepanalyses werden uitgevoerd voor specifieke subtypen van de noduli: niet-Hürthle-cel versus Hürthle-cel.
De scan voorkwam 40% van de diagnostische operaties bij benigne noduli; opgesplitst naar subtypen was dit 48% bij niet-Hürthle- en 13% bij Hürthle-noduli. Bij patiënten onder surveillance werden geen maligne of premaligne tumoren gezien. De betrouwbaarheid waarmee de scan maligniteiten kan uitsluiten werd in de studie berekend op 94,1%, wat overeenkomt met de eerder genoemde 95% uit de meta-analyse.4
Oncologisch veilig
De conclusie van het onderzoek: inzetten van de scan leidt tot 40% minder diagnostische operaties bij een benigne nodus, dus 40% van de onnodige operaties wordt voorkomen. Door de hoge betrouwbaarheid is de scan oncologisch veilig: er werden geen maligniteiten gemist.
Om de opbrengst van de scan therapeutisch te optimaliseren, dient deze alleen te worden toegepast bij niet-Hürthle-celnoduli. “Bij mensen met Hürthle-celnodi was de 18F-FDG-PET/CT-scan in alle gevallen visueel positief, dus die test is niet onderscheidend voor benigne of maligne”, licht Vriens toe. “We zijn nog aan het uitzoeken of dat met andere interpretatiecriteria beter kan.”
Maar waarom voorkomt de 18F-FDG-PET/CT-scan ‘slechts’ 40% van de onnodige diagnostische operaties? “Dat komt doordat deze scantechniek alleen maligniteiten weet uit te sluiten en niet een maligniteit kan bevestigen bij mensen met een positieve uitslag. Een groot deel van de mensen met een positieve scanuitslag bleek uiteindelijk toch geen maligniteit te hebben bij de operatie”, legt De Koster uit. “Op dit moment wordt verder onderzocht of met immunohistochemische kleuringen en moleculaire diagnostiek op het weefsel meer inzicht gekregen kan worden in deze fout-positieve uitslagen.”
Goedkoper
Verder bleek uit het onderzoek dat de inzet van 18F-FDG-PET/CT-scan binnen de studieperiode goedkoper uitpakte dan een operatie. “Een scan is zeker niet goedkoop”, zegt De Koster, “maar per saldo is die toch ongeveer 7.000 euro per patiënt goedkoper dan een operatie met de bijbehorende ziekenhuisopname, controles en eventuele complicaties, berekend over één jaar follow-up.”
In deze periode was de ervaren kwaliteit van leven in beide onderzoeksgroepen gelijk. “Een operatie kan de kwaliteit van leven verbeteren doordat stress over een onbekende diagnose bij mensen wegvalt, maar de kwaliteit kan verslechteren door de complicaties. Een scan kan de kwaliteit van leven verbeteren doordat patiënten een operatie bespaard blijft, maar dan is er weer de spanning rond de uitslag van de scan.”
Positieve balans
De balans bij het inzetten van de 18F-FDG-PET/CT-scan om maligniteiten uit te sluiten, slaat wat De Koster en Vriens betreft duidelijk door naar de positieve kant. “We sparen kosten uit en de kwaliteit van leven blijft gelijk”, zegt Vriens. “Daarbij is toepassing van de scan oncologisch veilig gebleken.”
Ze verwachten dat deze techniek in de richtlijnen zal komen. “De studie is uitgevoerd in vijftien ziekenhuizen in Nederland, dus de techniek is al bekend”, zegt Vriens. “De studie is net gepubliceerd, maar de eerste reacties van nucleair geneeskundigen en endocrinologen zijn al erg positief. En ik weet centra die deze techniek sowieso gaan toepassen, ook al staat die nog niet in een richtlijn”, zo besluit De Koster.
Referenties
1. Haugen BR, et al. Thyroid 2016;26:1-133.
2. De Koster EJ, et al. Endocr Rev 2018;39:154-91.
3. De Geus-Oei LF, et al. J Nucl Med 2006;47:770-5.
4. Vriens D, et al. Cancer 2011;117:4582-94.
5. Vriens D, et al. Endocrinol Metab 2014;99:3263-74.
6. De Koster EJ, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2022 Jan 4. Online ahead of print.
Drs. Marc de Leeuw, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2022 vol 13 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
