De diagnose en behandeling van inflammatoir mammacarcinoom kent diverse uitdagingen. De ziekte is alleen te diagnosticeren op basis van klinische factoren en vereist in bijna alle gevallen een agressieve behandeling. Internist-oncoloog dr. Carolien Schröder (UMC Groningen), een van de Nederlandse experts op dit gebied, bespreekt de ontwikkelingen.
Dat het diagnosticeren van inflammatoir mammacarcinoom een uitdaging kan zijn, heeft verschillende oorzaken. Op de eerste plaats is het een zeldzame ziekte, met in Nederland minder dan 100 patiënten per jaar. Ook wordt inflammatoir mammacarcinoom relatief vaak aangezien voor een mastitis, doordat de ‘rode vlaggen’ die wijzen op borstkanker veelal afwezig zijn. Patiënten voelen bijvoorbeeld niet altijd een knobbel in de borst. “De kenmerken van ‘normale’ borstkanker kunnen afwezig zijn”, vertelt Carolien Schröder. “Zeker als je de ziekte bijna nooit ziet, maakt dit het lastig om te herkennen.”
Kenmerken
Daarbij zijn de kenmerken van inflammatoir mammacarcinoom veelal relatief vage klachten zoals een pijnlijke borst of een zwaar gevoel in de borst. Ook kan de borst groter of juist kleiner zijn geworden zodat asymmetrie ontstaat, en rapporteren patiënten soms een warm gevoel of jeuk. Een ander kenmerk van de ziekte is een sinaasappelhuid of peau d’ orange. “Dit ontstaat doordat de lymfebanen onder de huid verstopt raken, waardoor oedeem van de huid optreedt”, vertelt Schröder. “Daardoor ontstaan putjes op de huid. Dit kan heel typisch zijn, maar het hoeft niet aanwezig te zijn bij inflammatoir mammacarcinoom. Eigenlijk is sprake van een conglomeraat van symptomen dat kan optreden.”
Verder is een opvallend kenmerk van inflammatoir mammacarcinoom dat de klachten zeer snel kunnen ontstaan. Dit kan een belangrijk signaal zijn, stelt Schröder. “Soms kunnen vrouwen bijna tot op de minuut aangeven wanneer ze last kregen van een borst. En dat is heel anders dan bijvoorbeeld bij lokaal gevorderd mammacarcinoom, waarbij de ziekte soms wel jaren aanwezig is. Inflammatoir mammacarcinoom ontstaat daarentegen bijna acuut. Wat dit betreft is de presentatie duidelijk anders dan bij lokaal gevorderd mammacarcinoom.”
Hoewel de ziekte zeldzaam is, denkt Schröder wel dat de bewustwording over deze vorm van borstkanker de afgelopen tijd is toegenomen. “Gelukkig is dit in de richtlijn voor huisartsen echt een aandachtspunt, net als in de huidige richtlijn voor specialisten. In de NHG-standaard staat bijvoorbeeld heel duidelijk dat als een vrouw niet recent bevallen is en niet recent borstvoeding heeft gegeven, en er toch een ontstekingsachtig beeld ontstaat dat niet goed reageert op antibiotica, er doorverwezen moet worden. Er is dus wel degelijk aandacht voor.”
Klinische diagnose
Vanwege de uitdagende diagnostiek en de enkel op klinische factoren gebaseerde diagnose, blijft bij het beoordelen van patiënten voorzichtigheid geboden, meent Schröder. “Zelfs als je dergelijke patiënten vaker hebt gezien, moet je je ervan bewust zijn dat het gaat om een subjectieve interpretatie. Bij een verdenking op een inflammatoir mammacarcinoom vraag ik altijd aan een collega om mee te kijken. Als we dan samen denken dat sprake is van inflammatoir mammacarcinoom, geeft dat iets meer zekerheid.”
Schröder geeft aan dat het bij een dergelijke zeldzame ziekte die toch specifieke aandachtspunten kent, zeker overwogen kan worden om een aantal centra aan te wijzen die zich hierop specifiek richten. “In Nederland nemen artsen waarschijnlijk vaak contact op met ons in Groningen of met het Antoni van Leeuwenhoek in Amsterdam. We zijn geen formeel expertisecentrum, maar worden in de praktijk wel vaak geconsulteerd.”
Momenteel wordt wel nagedacht over het opzetten van een Europees expertnetwerk op het gebied van inflammatoir mammacarcinoom, weet Schröder. “In België zit bijvoorbeeld prof. dr. Luc Dirix in Antwerpen en in Frankrijk heb je de expertgroep van dr. Anthony Goncalves in Marseille. Dat zijn groepen waar we in internationaal verband steeds meer mee samenwerken. Bij zo’n uitzonderlijke ziekte als inflammatoir mammacarcinoom moet je dingen samen ondernemen. Het idee is nu dat we in de toekomst wellicht een Europees expertisenetwerk opzetten. Inmiddels hebben we al met enige regelmaat overleg met elkaar over nieuwe klinische studies.”
Agressief behandelen
Inmiddels is ook duidelijk dat bij de behandeling van inflammatoir mammacarcinoom alle registers open getrokken moeten worden. Voorheen werden patiënten direct geopereerd, maar dat ging gepaard met een zeer hoog risico op een recidief. Daarom is momenteel neoadjuvante behandeling standaard. Daarbij wordt de behandeling afgestemd op de kenmerken van de tumor, en wat dit betreft kan inflammatoir mammacarcinoom alle bekende subtypen hebben. Schröder: “Dat betekent dat een HER2-postief inflammatoir mammacarcinoom anders wordt behandeld dan een hormoonreceptor-positief, HER2-negatief inflammatoir mammacarcinoom. Verder weten we dat als je zo agressief mogelijk behandelt voorafgaand aan de operatie, met chemotherapie of een combinatie met bijvoorbeeld doelgerichte anti-HER2-therapie, je de beste kans hebt dat de chirurg uiteindelijk de tumor in zijn geheel kan verwijderen. Maar dan nog is het van groot belang dat daarna bestraling volgt, omdat er bijna zeker tumorcellen achterblijven. Je moet daarom ook de locoregionale klierstations allemaal bestralen, evenals de thoraxwand.”
Daarbij wordt bij inflammatoir mammacarcinoom zelfs bij uitgezaaide ziekte aangeraden om de primaire tumor te verwijderen. “Uit de literatuur blijkt dat bij uitgezaaid inflammatoir mammacarcinoom een mastectomie na inductiechemotherapie gepaard gaat met een betere prognose dan wanneer je de borst niet opereert”, vertelt Schröder. “Dat is een verschil ten opzichte van andere vormen van borstkanker en suggereert dat de primaire tumor mogelijk een bron van uitzaaiingen blijft en dat je deze bron beter weg kunt halen. Dus ook in de gemetastaseerde setting wordt in principe aangeraden om heel agressief te behandelen, hoewel er natuurlijk allerlei redenen kunnen zijn om hiervan af te wijken.”
Vinger op zere plek
De hoop is dat meer inzicht in de biologie van inflammatoir borstkanker de behandeling in de toekomst kan verbeteren. “Men is naarstig op zoek naar doelgerichte behandelingen die specifiek aangrijpen op de oorzaak van de ziekteprocessen bij inflammatoir mammacarcinoom”, vertelt Schröder. “Maar dat is nog niet zo makkelijk, mede omdat het om zo’n kleine groep patiënten gaat. Als gevolg hiervan zijn wereldwijd de weefselbanken met inflammatoir mammacarcinoom ook maar klein, met slechts honderden monsters. Dat staat in geen enkele verhouding met de moleculaire informatie die we hebben over andere borstkankersoorten. De uitdaging is nog om met moleculair biologisch onderzoek de vinger op de zere plek te leggen. Dat proberen we bijvoorbeeld in de Nederlandse INFLAME-studie.”
Verder wordt onderzocht of immunotherapie in deze setting mogelijk een rol kan spelen. Schröder: “Ik denk dat inflammatoir mammacarcinoom net als triple-negatief mammacarcinoom agressieve kenmerken heeft die mogelijk maken dat dit soort ziekten wat gevoeliger zijn voor immuunbehandelingen dan andere soorten borstkanker. Maar daarnaast lijken bij inflammatoir mammacarcinoom ook het micromilieu en andere cellen in de omgeving een belangrijke rol te spelen, zoals T-cellen en macrofagen. Omdat in toenemende mate behandelingen beschikbaar komen die hierop zijn gericht, wordt het misschien mogelijk om in de toekomst combinatiestrategieën in te zetten.”
Drs. Twan van Venrooij, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2020 vol 11 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
