Op basis van de resultaten van de GROINSS-V 1-studie verving de poortwachtersklierprocedure de lymfadenectomie als standaardbehandeling bij patiënten met vroeg-stadium vulvacarcinoom van kleiner dan 4 cm en een negatieve poortwachtersklier. Nu blijkt uit de resultaten van de GROINSS-V 2-studie dat bij patiënten met micrometastasen in de poortwachtersklier lokale radiotherapie een veilig alternatief is voor lymfadenectomie. Dr. Maaike Oonk en prof. dr. Ate van der Zee, beiden gynaecoloog-oncoloog bij het UMC Groningen, bediscussiëren de GROINSS-V-studies en de implicaties van de resultaten voor de behandeling van vroeg-stadium vulvacarcinoom.
In Nederland nam de incidentie van vulvacarcinoom de afgelopen twintig jaar toe naar ongeveer 450, voornamelijk oudere, vrouwen in 2019.1 Volgens Maaike Oonk is deze stijging vooral te wijten aan de vergrijzing en doordat vrouwen tegenwoordig minder beschaamd zijn om met gynaecologische klachten naar de huisarts te gaan. Bij meer dan 90% van de patiënten gaat het om plaveiselcelcarcinoom, dat onder andere veroorzaakt wordt door een infectie met het humaan papillomavirus of chronische huidaandoeningen zoals lichen sclerosus.2 Andere typen van vulvacarcinoom zijn adeno- en basaalcelcarcinoom.
Aangezien de meeste patiënten in een vroeg stadium van vulvacarcinoom worden gediagnosticeerd, is de prognose relatief goed, met name wanneer de tumor nog niet is gemetastaseerd naar de lieslymfeklieren. De ziektespecifieke tienjaarsoverleving is respectievelijk 91% en 65% bij patiënten zonder en met metastasen in de lymfeklieren.3 “In een aantal gevallen wordt vulvacarcinoom echter in een later stadium vastgesteld en is chirurgische verwijdering niet meer mogelijk. In dat geval komt de patiënt in aanmerking voor radiotherapie met of zonder chemotherapie”, vertelt Oonk.
Poortwachterskliertechniek
De huidige standaardbehandeling bij patiënten met vroeg-stadium vulvacarcinoom bestaat uit chirurgische verwijdering van de primaire tumor, gevolgd door lymfadenectomie in de lies dan wel de poortwachterskliertechniek. “Bij tumoren groter dan vier centimeter worden de lieslymfeklieren verwijderd en bij kleinere tumoren gaan we over op de poortwachterskliertechniek”, aldus Oonk. Bij deze techniek wordt een radioactieve stof geïnjecteerd om de poortwachtersklier, oftewel sentinel node (SN), in de liezen op te sporen en chirurgisch te verwijderen. Wanneer er bij het pathologisch onderzoek geen metastasen worden gevonden, is de kans groot dat ook de andere lymfeklieren in de lies vrij zijn van metastasen en hoeven deze niet verwijderd te worden. De poortwachterskliertechniek wordt al langere tijd toegepast bij de behandeling van mammacarcinoom en bleek later ook bij vulvacarcinoom een effectieve methode om veel patiënten een onnodige lymfadenectomie te besparen.
Ate van der Zee: “In de periode vóór 2008 was het de standaardprocedure om bij alle patiënten met vulvacarcinoom ook de lieslymfeklieren te verwijderen. Hoewel dit een effectieve behandeling is, is dit ook een procedure met veel nadelige gevolgen op de lange termijn, zoals lymfoedeem van de benen. In de prospectieve fase 2-GROINSS-V 1-studie onderzochten we bij ongeveer 400 patiënten met vulvacarcinoom of een lymfadenectomie vermeden kan worden bij patiënten zonder metastasen in de SN. Uit de resultaten bleek inderdaad dat patiënten zonder SN-metastasen geen baat hebben bij lymfadenectomie.” Door de zeldzaamheid van vulvacarcinoom was het uitvoeren van GROINS-V 1 een uitdaging en was het noodzakelijk om internationaal samen te werken in een consortium.
GROINS-V 2
Dankzij het consortium kon ook de GROINSS-V 2-studie worden uitgevoerd. In deze studie onderzocht men de effectiviteit en veiligheid van radiotherapie versus lymfadenectomie bij patiënten met vulvacarcinoom en SN-metastasen. De primaire uitkomstmaat was het percentage liesrecidieven na twee jaar. Oonk: “Dit is de belangrijkste uitkomstmaat, omdat het optreden van liesrecidieven als falen van de behandeling wordt gezien en veel patiënten hieraan overlijden.”
In totaal werden 1.535 patiënten geïncludeerd, waarvan 160 patiënten met SN-micrometastasen (≤2 mm) en 162 met SN-macrometastasen (>2 mm).4 Oonk: “Ongeveer 4,5 jaar na de start van de studie bleek dat het aantal liesrecidieven te hoog was om de studie voort te zetten. Het bleek dat liesrecidieven met name optraden bij patiënten met SN-metastasen die groter dan twee millimeter waren. Sindsdien hebben we de studie hervat door alleen patiënten met SN-micrometastasen een behandeling te geven met radiotherapie en patiënten met SN-macrometastasen te behandelen met lymfadenectomie.”
In totaal kregen 126 patiënten met SN-micrometastasen een behandeling met radiotherapie en werd er bij 1,6% een liesrecidief aangetoond. Bij patiënten met SN-macrometastasen trad een liesrecidief op bij 22% van de patiënten die radiotherapie kregen en 6,9% van de patiënten die lymfadenectomie ondergingen. De behandelingsgerelateerde morbiditeit was lager bij radiotherapie dan bij lymfadenectomie. Oonk: “Het belangrijkste resultaat van de GROINSS-V 2-studie is dat radiotherapie tot minder bijwerkingen leidt en net zo effectief is als lymfadenectomie bij patiënten met vulvacarcinoom en SN-micrometastasen.”
Implicaties
Hoewel de resultaten van GROINSS-V 2 nog niet zijn meegenomen in de landelijke richtlijn die binnenkort gepubliceerd wordt, hebben de resultaten van de studie volgens Oonk en Van der Zee belangrijke implicaties voor de standaardbehandeling bij vulvacarcinoom.
Van der Zee: “Tot voor kort werd iedere patiënt met SN-metastasen behandeld met lymfadenectomie, maar nu is er solide bewijs dat radiotherapie net zo effectief en minder toxisch is bij patiënten met SN-micrometastasen. In de praktijk moeten beide opties besproken worden met deze patiënten, zodat er samen met de patiënt een keuze kan worden gemaakt.”
Om ook patiënten met SN-macrometastasen mogelijk een alternatieve behandeling voor lymfadenectomie te bieden, is recentelijk de GROINSS-V 3-studie van start gegaan waarin de effectiviteit en veiligheid wordt onderzocht van radiotherapie in combinatie met chemotherapie. Van der Zee roept behandelaars dan ook op om inclusie in GROINSS-V 3 te overwegen bij patiënten met vulvacarcinoom en SN-macrometastasen.
“Bij zeldzame maligniteiten kun je de wetenschappelijke stand van zaken uitsluitend verder brengen door samen te werken. Het aantal patiënten dat we uiteindelijk door samen te werken hebben geïncludeerd in GROINSS-V 2 is ongekend. Het kost doorzettingsvermogen, maar uiteindelijk levert het een grote winst op”, aldus Van der Zee.
Referenties
1. Incidentie vulvacarcinoom volgens de NKR. Te raadplegen via iknl.nl
2. Weinberg D, et al. Obstet Gynecol Clin North Am 2019;46:125-35.
3. Te Grootenhuis NC, et al. Gynecol Oncol 2016;140:8-14.
4. Oonk MH, et al. J Clin Oncol 2021;39:3623-32.
Carmen Paus, MSc, medical writer
Oncologie Up-to-date 2021 vol 12 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
