Hete hangijzers in de behandeling van locally advanced en recidief rectumcarcinoom.’ Dat was het thema van het afscheidssymposium voor oncologisch chirurg prof. dr. Harm Rutten (Catharina Ziekenhuis, Eindhoven) op 8 juli. Een terecht onderwerp, vindt hij, want hete hangijzers zijn er nog genoeg. Nog steeds is onderzoek nodig om de zorg voor deze patiënten te verbeteren.
Harm Rutten begon zijn carrière in de tijd dat de prognose voor patiënten met lokaal gevorderd en gerecidiveerd rectumcarcinoom nog heel slecht was. De vijfjaarsoverleving na operatie was in die tijd - begin jaren negentig - nog nagenoeg nul. Dat hierin vooruitgang kon worden geboekt, is volgens Rutten voor een belangrijk deel te danken aan de lange traditie van goede samenwerking in de oncologische zorg in ons land.
“In mijn begintijd had je hier al het Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ), gericht op multidisciplinaire patiëntbesprekingen tussen de ziekenhuizen in de regio. Er werd nog niet laparoscopisch geopereerd en bestraling was nog lang niet wat die nu is. Door mijn promotieonderzoek naar de mesorectale excisie van kanker in het rectum was ik in de chirurgie binnen mijn vakgebied een soort eenoog in het land der blinden. Ik had ontdekt dat het rectum goede anatomische vlakken had en kon die kennis ook toepassen in de chirurgische praktijk. Op datzelfde moment publiceerden Bill Heald en Phil Quirke hun bevindingen over totale mesorectale excisie (TME), terwijl ik nog met mijn proefschrift bezig was. Daarop kon ik zeggen: Ik herken dit, ik snap wat het inhoudt, ik kan het ook en ik kan het collega’s leren. De IKZ-regio omarmde dit principe en nodigde mij als echte rookie uit om mijn veel ervarener collega’s te scholen. Mede hierdoor en door mijn onderzoek werd ik later uitgenodigd door prof. dr. Cornelis van de Velde (Leids Universitair Medisch Centrum) om een van de onderzoekers te worden van een internationale, prospectieve, gerandomiseerde studie, die de rectumchirurgie wereldwijd zou veranderen”, aldus Rutten.
PelvEx II-studie
Binnen het netwerk dat ontstond rondom de introductie van TME-chirurgie kon het Catharina Ziekenhuis een van de gespecialiseerde centra op het gebied van rectumchirurgie worden en de behandeling van complexe primaire tumoren, die niet geschikt waren voor TME-chirurgie, en de lokaal recidiverende tumoren centraliseren. Rutten: “De intraoperatieve radiotherapie die tijdens de operatie als boost toegepast kon worden, hielp om de overleving van deze complexe patiëntengroep van luttele procenten tot tientallen procenten te verbeteren.
Met collega dr. Grard Nieuwenhuijzen, Catharina Ziekenhuis, bouwden we de expertise op om deze zeer uitgebreide operatie beter en veiliger te verrichten. Maar nog steeds overleed een substantieel deel van de patiënten, vooral met lokaal recidiverend rectumcarcinoom. Toevoeging van systemische behandeling aan de voorbehandeling van patiënten met een complex rectumcarcinoom toonde veelbelovende resultaten. Door de behandeling steeds meer te intensiveren, lijkt het mogelijk meer succes te boeken.”
Hierom, stelt Rutten, worden nu meerdere studies gestart, waarvan de internationale PelvEx II-studie de belangrijkste is. “Hierin willen we de waarde onderzoeken van voorbehandelen met inductie- en chemoradiotherapie en vervolgens opereren. We willen weten of dit tot een betere overleving leidt, maar ook wat de prijs is die de patiënt moet betalen voor langdurige systemische voorbehandeling bij een lokaal gevorderde tumor. Het gegeven dat de eerste onderzoeken op dit gebied met positief resultaat afgesloten zijn, schept verwachtingen. Daarom is de topzorgsubsidie van drie miljoen euro, die we hebben gekregen van ZonMw, onder andere voor de PelvEx II-studie, waardevol. Heel bijzonder ook, want het Catharina Ziekenhuis is geen academisch centrum.”
Operaties overbodig maken
Op het gebied van het rectumcarcinoom vindt überhaupt veel onderzoek plaats. Rutten: “Het meest uitdagend is onderzoek naar een dusdanige voorbehandeling dat opereren helemaal niet meer nodig is. We weten al dat een combinatie van eerst chemotherapie gevolgd door bestraling met chemotherapie bij lokaal gevorderd en gerecidiveerd rectumcarcinoom in 20-25% van de gevallen totale ziektecontrole geeft. De vervolgstap is onderzoeken of we met intensievere kuren dat percentage naar 50% kunnen brengen. Wel is het zaak hierbij een goede balans te vinden in de vraag voor welke patiënten dit wel en niet haalbaar is.”
Ervaren chirurgen onderzoek langs deze lijn niet als bedreigend? “Dat is nergens voor nodig”, zegt Rutten, “want er is zoveel werk. De wereld verandert en ons werk dus ook. Dat is niet erg, dat is vooruitgang.”
Hoogleraar
In 2013 werd Rutten hoogleraar Oncologische chirurgie aan Maastricht University, met als een van de aandachtspunten het verbeteren van de samenwerking tussen Maastricht University en het Catharina Ziekenhuis op het gebied van kankeronderzoek en het stroomlijnen van de opleiding. Ook het verbeteren van de samenwerking tussen de ziekenhuizen in de regio Zuidoost-Nederland voor de kankerzorg stond op zijn agenda. “Je moet zo’n hoogleraarschap een beetje zien als de beloning van wat je al hebt bereikt”, zegt hij hier met enige bescheidenheid over. “In die samenwerking was immers al veel bereikt toen ik werd benoemd. Het ging er vooral om vervolgonderzoeken te initiëren en daarbij promovendi te zoeken. In de kern deed ik als hoogleraar hetzelfde als ik voor die tijd al deed.”
Het is hem goed afgegaan. “Ook daarin is samenwerking weer de sleutel”, zegt hij. “En die is zeker niet alleen in Zuidoost-Nederland goed tot stand gekomen in de oncologische zorg, maar in heel Nederland. Het besef dat je samen dingen voor elkaar kunt krijgen is hier altijd heel groot geweest. Het heeft ons in staat gesteld belangrijke klinische studies te doen. Natuurlijk helpt het hierbij enorm dat we een verplichte landelijke kankerregistratie hebben. In veel andere landen is die registratie vrijwillig. Wat ook helpt, is dat de financiële prikkel in de oncologische zorg niet zo gericht is dat samenwerking wordt afgestraft. In tegenstelling tot in de Verenigde Staten. Daar is het zaak te benadrukken dat je zelf de beste bent, met als gevolg dat je elkaar niet helpt om goed te zijn. In Nederland doen we dit gelukkig wel. We zijn één grote gemeenschap die elkaar goed kent en waarin het goed toeven is als je je met onderzoek bezighoudt.”
Toekomst
Rutten erkent dat het hem niet licht valt om de patiëntenzorg achter zich te laten. Op het moment van het interview heeft hij net een operatie achter de rug. “Mij vragen hoe ik het vind om dat niet meer te doen, is als aan een pianist vragen hoe hij het vindt om nooit meer te spelen”, zegt hij. “Chirurgie is een vak dat echt in je kruipt. Het technische aspect ervan vind ik niet eens het belangrijkste, maar vooral geen patiënten meer zien en begeleiden. Daar zal ik echt aan moeten wennen. Gelukkig heb ik uitstekende opvolgers in dr. Pim Burger en dr. Johanne Bloemen gevonden en mijn werk goed kunnen overdragen.”
Als onderzoeker blijft Rutten nog geruime tijd actief. “Ik begeleid acht promovendi, dus de komende jaren heb ik op dat gebied nog genoeg te doen”, zegt hij. “Dat is ook een mooi aspect van het Catharina Ziekenhuis natuurlijk. Het heeft een grote interesse om met onderzoek bezig te zijn. Alleen al de afdeling Algemene heelkunde hier heeft nationaal en internationaal gerenommeerde onderzoekers, waarvan er vier zelfs buitengewoon hoogleraar zijn. De trias onderzoek, onderwijs en patiëntenzorg is hier al heel lang sterk verankerd in de organisatie. Daarom heb ik dit altijd zo’n bijzondere werkplek gevonden.”
Drs. Frank van Wijck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2021 vol 12 nummer 5
DEEL DIT ARTIKEL:
