Artsen doen hun best om Samen Beslissen zo goed mogelijk op te pakken. Daar kunnen ze wel wat ondersteuning bij gebruiken. Prof. dr. Trudy van der Weijden, hoogleraar Implementatie van richtlijnen aan Maastricht University, vertelde tijdens het symposium ‘Besluitvorming in de oncologie: en nu samen met de patiënt!’ hoe op Samen Beslissen valt in te spelen met richtlijnen, MDO’s en opleiding.
“Wereldwijd worden richtlijnen voor de klinische praktijk opgebouwd volgens hetzelfde principe”, vertelt Trudy van der Weijden. “Allerlei aspecten komen daarbij aan bod, niet alleen de effectiviteit van behandelingen, maar ook allerlei menselijke zaken, zoals de dilemma’s qua bijwerkingen en kosten. Daardoor ontstaan vaak nogal wat verschillende opties. Om een overzicht te houden krijgen richtlijnen vaak bijlagen als factsheets, stroomdiagrammen of beslistabellen, die artsen kunnen bespreken tijdens het multidisciplinair overleg (MDO). De focus ligt daarbij op de effectiviteit van de behandeling. Kijk je echter naar de veelgestelde vragen die patiënten hebben omtrent ziekte en behandeling, dan gaat het de patiënt naast effectiviteit ook om wat de behandeling inhoudt en wat de behandellast is.” Idealiter wordt het perspectief van de patiënt ook (kort) in het MDO besproken, maar dat gebeurt lang niet altijd.
MDO: wat kan anders?
Van der Weijden onderzocht in 2017 met haar onderzoeksgroep hoe het er in een MDO aan toegaat. In totaal observeerden de onderzoekers de bespreking van 129 patiënten. “Gemiddeld werd een casus in ruim vier minuten besproken en waren er per casus vijf experts aan het woord”, zegt Van der Weijden. “In slechts een op de vijf gesprekken kwamen ook niet-medische zaken goed aan bod, zoals de leefsituatie van de patiënt, bijvoorbeeld of die alleenstaand was of niet. In 27% van de gevallen werd meer dan één optie geadviseerd.” Nader onderzoek naar factoren die het bespreken van niet-medische zaken of het adviseren van meer dan één optie bevorderen, leverde onder meer de volgende inzichten op: “De rol van de MDO-voorzitter is uitermate belangrijk. Deze moet alles strak managen, zodat iedere patiënt in die korte periode zo goed mogelijk wordt besproken. Daarnaast is het belangrijk dat een covoorzitter de voorzitter bijstaat, omdat er in het tijdsbestek van ruim vier minuten van alles gebeurt, zoals datapresentatie en -interpretatie, multidisciplinaire medische besluitvorming, en formuleren van de aanbevelingen in de MDO-brief. De voorzitter focust daarbij op de gespreksleiding, de covoorzitter op de administratie. Bij de besluitvorming dienen er meer invloeden te zijn dan alleen die van onderzoeksbeelden en labuitslagen. Dat kan heel simpel. Een recent portret van de patiënt en informatie over diens levensdoelen en voorkeuren, verkregen met bijvoorbeeld de OP-tool, geeft al een uitgebreider beeld van de patiënt. Ook zou de verpleegkundige de patiënt kunnen vertegenwoordigen door diens wensen en doelen kenbaar te maken. Uiteindelijk dient men vanuit het MDO - daar waar dat moet - meer dan één behandeloptie te formuleren.”
Volgens de hoogleraar valt er winst te behalen met MDO-trainingen. Om die reden is in Zuid-Nederland een training ontwikkeld voor het houden van een MDO.
Leidraad keuzehulp
Om rekening te kunnen houden met de voorkeuren en wensen van de patiënt, moeten deze wel helder zijn. Dat is niet altijd zo; ook niet voor de patiënt zelf. Keuzehulpen, ook wel beslishulpen genoemd, kunnen uitkomst bieden. Een goede keuzehulp dient aan bepaalde voorwaarden te voldoen. Daarom is onlangs de leidraad ‘Keuzehulp bij richtlijnen’ beschikbaar gekomen. Van der Weijden: “De leidraad vermeldt kwaliteitscriteria voor de procesmatige kant van het maken van een keuzehulp: wie doet wat en hoe, en hoe zorg je dat alle relevante partijen bijdragen. En uiteraard kwaliteitscriteria voor de inhoud, die zijn gebaseerd op de International Patient Decision Aids Standards, oftewel IPDAS.”
Keur aan keuzehulpen
In Nederland is momenteel een ruim aanbod aan keuzehulpen, te ruim volgens Van der Weijden. “Als klein landje zijn we heel actief. Ziekenhuizen maken keuzehulpen, maar ook patiëntenverenigingen, aparte klinieken en commerciële bedrijven. Daarnaast zijn er voor bijvoorbeeld borstkanker allemaal aparte keuzehulpen voor de verschillende stappen van borstkankerzorg. Er zijn zoveel keuzehulpen dat het als een chaos kan overkomen. Hoogopgeleide patiënten worden misschien wijs uit het aanbod van informatie, maar er zijn genoeg patiënten die door de bomen het bos niet meer zien. Zo is bekend dat circa 8% van de patiënten niet kan lezen, laat staan keuzehulpen lezen. Ongeveer 29% van de Nederlanders kan wel lezen, maar kan ingewikkelde informatie niet verwerken. Bovendien is 30-50% van de patiënten niet in staat om zelf de regie in handen te nemen, zoals beleidsmensen denken. Dat is echt een groot probleem. Het zorgt voor een tweedeling.” Het mag dus wat minder en gestructureerder met de keuzehulpen.
Rol verpleegkundige
Zelfs als die keuzehulpen goed zijn, dan nog vormen deze en de OP-tool slechts de hulpmiddelen om de patiëntvoorkeuren te weten te komen. “Het gaat met name om het gesprek met de zorgverlener”, benadrukt Van der Weijden. “Bepaalde informatie krijg je niet naar boven door te kijken waar de OP-toolschuifjes staan of het laten lezen van een keuzehulp, maar wel door een goed gesprek. Vooral de verpleegkundige blijkt daar goed in te zijn.”
Aios in de leer
In Maastricht werkt men ook aan educatie van artsen op het gebied van samen beslissen. “Artsen moeten zo vroeg mogelijk leren hoe zij een goed samenbeslissen-traject doorlopen”, vindt Van der Weijden. “Toch richten wij ons niet expliciet op studenten Geneeskunde. Onderzoek toont aan dat deze studenten weerstand kunnen bieden aan het onderwerp samen beslissen. In de loop van de studie zijn studenten Geneeskunde nog onzeker als het om dit deel van de professionalisering gaat. Zij zijn volledig in beslag genomen door medische besluitvorming en moeten naar gezamenlijke besluitvorming toe groeien. Daarom denken wij dat educatie over samen beslissen het beste bij de aios geïntroduceerd kan worden.”
Met geld van ZonMw wordt momenteel een aios-training ontwikkeld. De specialisten in spé leren hoe zij de stappen van het samenbeslissen-proces (zie artikel ‘Onbewuste sturing bij samen beslissen’) moeten doorlopen. Daarvoor hebben zij verschillende competenties nodig, de zogenoemde gedragsindicatoren. Van der Weijden: “Die gedragsindicatoren dienen als uitgangspunt voor de training. De training zal uiteindelijk een mix worden van verschillende scholingsvormen, zoals e-learning, korte groepstraining en het leren integreren van patiëntvoorkeuren in medische besliskunde. Het belangrijkste echter zal werkplekleren zijn, waarbij de cursist en de opleider de samenbeslisvaardigheden van de aios aan de hand van audio- of video-opnamen evalueren.”
Tot slot
“Bij zowel verbetering van MDO’s, richtlijnen en keuzehulpen als bij training van artsen gaat het uiteindelijk om één ding: dat artsen leren patiënten te helpen bij het maken van een behandelkeuze. Waardeverheldering, oftewel boven tafel krijgen wat echt van betekenis is voor de patiënt, speelt daarbij een sleutelrol”, aldus Van der Weijden.
Dr. Marijke van Oosten, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2019 vol 10 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
