De selectieve oestrogeenreceptordegrader elacestrant is een mogelijke nieuwe endocriene monotherapie voor de tweede- of derdelijnsbehandeling van patiënten met gemetastaseerde, ER+, HER2- borstkanker. Dit blijkt uit de geüpdatete resultaten van de EMERALD-studie. Prof. dr. Virginia Kaklamani (San Antonio, Verenigde Staten) liet in haar presentatie tijdens het SABCS 2022 ook zien dat een langere behandelduur met een eerdere CDK4/6-remmer gepaard ging met een langere progressievrije overleving met elacestrant versus standaardtherapie.
Endocriene therapie plus een CDK4/6-remmer is een standaard eerstelijnsbehandeling voor patiënten met oestrogeenreceptor-positieve (ER+), HER2-negatieve, gemetastaseerde borstkanker. “Tumoren kunnen echter hormoonresistentie ontwikkelen, met name door ESR1-mutaties”, zei Virginia Kaklamani. In de EMERALD-studie heeft de nieuwe generatie selectieve oestrogeenreceptor-degrader (SERD) elacestrant een statistisch significante verbetering in progressievrije overleving (PFS) laten zien ten opzichte van endocriene therapie bij patiënten met ER+, HER2-, gemetastaseerde borstkanker, ook bij patiënten met een ESR1-mutatie.1 Met de huidige analyse van de EMERALD-studie is de impact van de behandelduur met een eerdere CDK4/6-remmer op de PFS-resultaten onderzocht.2
Voordeel elacestrant
In de fase 3-EMERALD-studie werden patiënten met ER+, HER2-, gemetastaseerde borstkanker 1:1 gerandomiseerd naar elacestrant (n=239) of standaardbehandeling (SOC) met fulvestrant of een aromataseremmer (n=239). Alle patiënten moesten een eerdere CDK4/6-remmer ontvangen hebben. De twee primaire uitkomstmaten waren de PFS en de PFS bij patiënten met een ESR1-mutatie. De mediane duur van behandeling met een CDK4/6-remmer voorafgaand aan randomisatie in de EMERALD-studie was zeventien maanden. Voor de post-hocanalyse naar de impact van de behandelduur met een CDK4/6-remmer op de PFS zijn de patiënten onderverdeeld in een groep die minstens zes maanden behandeld was met een CDK4/6-remmer in gemetastaseerde setting (87,5%), een groep die minstens twaalf maanden behandeld was (66,7%) en een groep die minstens achttien maanden behandeld was (46,7%). Kaklamani: “De resultaten laten zien dat hoe langer de behandelduur met een CDK4/6-remmer, hoe groter het voordeel van latere lijnen endocriene therapie. Hierbij was het voordeel met elacestrant groter dan met SOC.”
Groter voordeel bij ESR1-mutatie
Kaklamani liet vervolgens zien dat in de groep die minstens achttien maanden met een CDK4/6-remmer behandeld was, het percentage patiënten dat na achttien maanden progressievrij was vijf keer hoger lag met elacestrant ten opzichte van SOC (21,03% versus 4,11%). “Het voordeel van elacestrant bleek uitgesprokener bij patiënten met ESR1-mutaties”, zei Kaklamani. “Patiënten die minstens twaalf maanden met een CDK4/6-remmer behandeld waren, behaalden een mediane PFS van 8,61 maanden versus 1,91 maanden met SOC.” In de SOC-arm was geen van de patiënten met een ESR1-mutatie vrij van progressie na achttien maanden, versus 20 tot 30% van de patiënten in de elacestrantgroep. De geüpdatete gegevens met betrekking tot het veiligheidsprofiel van elacestrant kwamen overeen met de eerder gerapporteerde resultaten.
Kaklamani concludeerde dat een langere duur van de behandeling met een eerdere CDK4/6-remmer gepaard ging met een langere PFS met elacestrant versus SOC. Dat gold in sterkere mate bij patiënten met een ERS1-mutatie. “Elacestrant als single agent kan daarom een belangrijke orale endocriene therapie worden voor de tweede- of derdelijnsbehandeling van ER+, HER2-, gemetastaseerde borstkanker en een mogelijk alternatief zijn voor combinatietherapieën met ongunstigere veiligheidsprofielen”, aldus Kaklamani.
Referenties
1. Bidard FC, et al. J Clin Oncol 2022;40:3246-56.
2. Bardia A, et al. SABCS 2022: abstr GS3-01.
Drs. Bianca Hagenaars, wetenschapsjournalist
Congres Up-to-date 2023 vol 8 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar prof. dr. Gabe Sonke, internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
Tijdens het SABCS 2022 was er aandacht voor de monarchE-studie, waarin patiënten met hoog-risico, lymfeklierpositieve, HR+, HER2- borstkanker behandeld werden met abemaciclib plus endocriene therapie of alleen endocriene therapie.1 De resultaten wat betreft de eventvrije overleving (EFS) - met een langere follow-up dan eerder gepubliceerd - werden gepresenteerd, evenals een geplande analyse van de algehele overleving (OS). We zagen eerder dat de EFS-curves uit elkaar liepen en deze trend zette door met de hier gepresenteerde langere follow-up. Het verschil in EFS was na drie tot vier jaar ongeveer 6%. De OS-curves lopen wel volledig over elkaar heen. Dat kan twee dingen betekenen: 1) de behandeling stelt een recidief wel uit, maar niet af, of 2) patiënten overleven langdurig na het ontwikkelen van afstandsmetastasen, waardoor de follow-up nog te kort is om een eventueel OS-voordeel aan te tonen. Ik ben echter wel van mening dat een adjuvante behandeling recidieven dient af te stellen en niet slechts dient uit te stellen. Of dat in de monarchE het geval is, weten we dus nog niet. De resultaten lijken te voldoen aan de huidige PASKWIL-criteria. De adjuvante behandeling met abemaciclib plus endocriene therapie zou dan ook op basis van het EFS-voordeel een voorlopig positief advies kunnen krijgen, op voorwaarde dat er uiteindelijk ook een OS-voordeel ontstaat.
In de fase 2-RIGHT Choice-studie is onderzocht of bij patiënten met agressieve, gemetastaseerde borstkanker een combinatie van endocriene therapie met een CDK4/6-remmer, in dit geval ribociclib, mogelijk is.2 De resultaten lieten zien dat de combinatie met ribociclib niet slechter en misschien zelfs iets beter is dan chemotherapie. Maar het is belangrijk bij deze studie goed naar de inclusiecriteria te kijken. Het ging namelijk lang niet altijd om patiënten met een zogenoemde viscerale crisis, zoals een hoge bilirubinewaarde bij levermetastasen. Deze patiënten waren in deze studie uitgesloten van deelname. En als we goed kijken naar de subgroepanalyses, ligt het voordeel van de combinatie met ribociclib juist bij de groep patiënten zonder viscerale crisis. Bij patiënten met een viscerale crisis zou ik dus - ondanks deze studie - blijven kiezen voor chemotherapie. In mijn ogen verandert het beleid hierdoor niet. En zonder viscerale crisis is hormonale therapie zonder CDK4/6-remmer eveneens een prima keuze.
De resultaten van de EMERALD-studie, naar een behandeling met de selectieve oestrogeenreceptor-degrader (SERD) elacestrant na het falen van hormonale therapie, liet een iets betere progressievrije overleving zien ten opzichte van de standaardbehandeling met fulvestrant of een aromataseremmer.3 Het verschil was niet heel groot. Toch kan deze SERD een mooie aanvulling zijn op ons behandelarsenaal, vanwege de orale toediening en omdat elacestrant mogelijk een effectievere dosering geeft dan fulvestrant.
Referenties
1. Johnston SR, et al SABCS 2022: abstr GS1-09.
2. Lu YS, et al. SABCS 2022: abstr GS1-10.
3. Bardia A, et al. SABCS 2022: abstr GS3-01.
In een podcast met prof. dr. ir. Koos van der Hoeven bespreekt prof. dr. Gabe Sonke naast bovenstaande studies ook de voortgang van de SONIA-studie en gaat hij kort in op markers voor resistentie tegen hormonale therapie, de VERITAC-studie en treatment beyond progression met CDK4/6-remmers. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts