Bij patiënten met hormoonreceptor-positieve, HER2-negatieve borstkanker die resistent zijn tegen neoadjuvante endocriene therapie lijkt het niet zinvol om neoadjuvante chemotherapie te geven. Het is onwaarschijnlijk dat hiermee een complete of bijna complete respons optreedt, vertelde prof. dr. Cynthia Ma (St. Louis, Verenigde Staten) op het San Antonio Breast Cancer Symposium 2020 1
Wanneer er Ki67-waarden >10% gemeten worden binnen twee tot vier weken na de start van neoadjuvante endocriene therapie (NET), dan is dit suggestief voor persisterende celproliferatie en resistentie tegen endocriene therapie. Daarnaast lijkt er een relatie te zijn met een toegenomen risico op recidieven. Ook heeft eerder onderzoek laten zien dat dit type tumoren waarschijnlijk naast de resistentie tegen endocriene therapie ook een lage respons heeft op neoadjuvante chemotherapie (NCT).
ALTERNATE-studie
In de ALTERNATE-studie werd hierom gekeken naar postmenopauzale patiënten met NET-resistente, hormoonreceptor-positieve, HER2-negatieve borstkanker in stadium II of III, waarbij NET-resistentie werd gedefinieerd als Ki67 >10% op week 4 of week 12 na de start van NET (anastrozol, fulvestrant of deze middelen samen). Deze patiënten kregen de keus om NCT te krijgen, om gelijk chirurgische resectie te ondergaan of om te stoppen met deze vorm van protocolgeleide therapie. Respectievelijk betrof dit 58,7%, 11,2% en 30,1% van de oorspronkelijk 1.299 geschikte studiedeelnemers.
Weinig respons
De NCT-schema’s die werden gegeven aan de 168 patiënten die voor NCT kozen, waren doxorubicine/cyclofosfamide gevolgd door paclitaxel (35,7%), wekelijks paclitaxel (33,3%), docetaxel/cyclofosfamide (19,7%), andere doxorubicine- of taxaanbevattende schema’s (10,1%) en cyclofosfamide/methotrexaat/fluorouracil (1,19%). Ruim een vijfde van de patiënten moest de NCT staken wegens toxiciteit (n=27) of weigering (n=8). 154 patiënten ondergingen chirurgie na NCT, waarvan 40,3% een mastectomie kreeg en 59,7% een borstsparende operatie. Onder de initiële 168 patiënten die NCT kregen, had maar 4,8% (95% BI 2,1-9,2) een pathologisch complete respons, en dit aandeel was nog lager onder de patiënten die paclitaxel hadden gekregen als NCT (1,8%; 95% BI 0,05-9,6).
NCT niet zinvol
“We hebben het hier over een meetbaar effect bij maar 5% van de patiënten die we NCT geven”, legde Ma uit. “Daarom concluderen we dat het niet waarschijnlijk is dat een neoadjuvante behandeling met chemotherapie een complete of bijna complete respons zal geven bij patiënten met NET-resistente, hormoonreceptor-positieve, HER2-negatieve borstkanker. Dit betekent dat we er nog niet zijn bij deze hoog-risicogroep, en dat we op zoek moeten naar andere effectieve behandelvormen.”
Referentie
1. Ma CX, et al. SABCS 2020; abstr GS4-05.
Dr. Judith Cohen, wetenschapsjournalist
Congres Up-to-date 2021 vol 6 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar prof. dr. Gabe Sonke, internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
Tijdens het San Antonio Breast Cancer Symposium werden een aantal studies gepresenteerd naar predictieve en prognostische factoren bij de indicatiestelling voor chemotherapie voor HR+, HER2- mammacarcinoom. Een van deze studies is de RxPonder-studie.1 De RxPonder liet zien dat er voor de groep patiënten met HR+, HER2- mammacarcinoom en 1-3 positieve lymfeklieren een toegevoegde waarde is voor een moleculaire test voor het inschatten van de prognose. Hierbij moet wel gezegd worden dat dit met name voor postmenopauzale vrouwen geldt. Premenopauzale vrouwen, ook met een laag risico volgens de Oncotype Dx-test, blijken toch een voordeel te hebben van een behandeling met chemotherapie. Deze resultaten sluiten aan bij de eerdere TAILORx- (OncotypeDx bij N0) en MINDACT-studie (MammaPrint bij N0 en N+), die beide ook lieten zien dat een genexpressietest kan helpen bij het inschatten van de prognose van met name postmenopauzale patiënten met ER+, HER2- mammacarcinoom.
In het verlengde hiervan ligt de ADAPT-studie.2,3,4 Hierin werd vroege afname in Ki-67 meegenomen in de prognosestelling bij patiënten met vroege, HR+, HER2- borstkanker met 0-3 positieve klieren en een lage Oncotype Dx® recurrence score. ADAPT bevestigde dat chemotherapie achterwege gelaten kan worden, maar het is de vraag of de afname van Ki67 na de inductiebehandeling in de ADAPT-studie veel toevoegt aan wat we al wisten uit TAILORx en RxPonder. Wellicht zou Ki67-afname kunnen helpen om premenopauzale patiënten te identificeren bij wie chemotherapie toch achterwege gelaten kan worden.
Ook werden er tijdens de SABCS weer resultaten van de MINDACT-studie gepresenteerd. Dit keer de resultaten na 8,3 jaar follow-up. Tussen de patiënten met een klinisch laag risico en genomisch hoog risico (volgens de MammaPrint) en patiënten met zowel een klinisch laag als genomisch laag risico (volgens de MammaPrint) zat ongeveer 1,5% verschil in DMFS. Dit verschil is wat mij betreft echter níet groot genoeg om patiënten met een klinisch laag risico ondanks een genomisch hoog risico chemotherapie te geven.
Een andere interessante studie was de ALTERNATE-studie waarin patiënten met een Ki67 >10% na vier of twaalf weken neoadjuvante endocriene therapie, behandeld konden worden met neoadjuvante chemotherapie.5 De resultaten lieten zien dat het percentage pathologisch complete respons (pCR) bij de patiënten die neoadjuvante chemotherapie kregen, minder dan 5% was. Een verklaring voor deze resultaten is dat de meerderheid van deze patiënten waarschijnlijk een Ki67 van 10-30% had en in dat geval is de kans op een pCR klein.
Van der Noordaa presenteerde een studie waarin de prognose van patiënten na neoadjuvante therapie bepaald werd op basis van de residual cancer burden (RCB) en de Neo-Bioscore.6 Zij had twee belangrijke conclusies. Allereerst: een pCR is een pCR; anders gezegd, bij HER2+ en triple-negatieve borstkanker maakt het niet uit hoe je een pCR bereikt, als je die maar bereikt, want als je een pCR hebt is je prognose gunstig onafhankelijk van hoe je uitgangssituatie of je behandeling was. De tweede conclusie is dat wanneer patiënten geen pCR bereiken, de RCB en de Neo-Bioscore wel aanvullende informatie geven op de conventionele AJCC-classificatie wat betreft de prognose van patiënten.
Referenties
1. Kalinsky K, et al. SABCS 2020; abstr GS3-00.
2. Hofmann D, et al. Trials 2013;14:261.
3. Kümmel S, et al. SABCS 2020; abstr GS4-03.
4. Harbeck N, et al. SABCS 2020; abstr GS4-04.
5. Ma CX, et al. SABCS 2020; abstr GS4-05.
6. Van der Noordaa M, et al. SABCS 2020; abstr GS4-07.
Podcast
In een podcast bespreekt prof. dr. Gabe Sonke met prof. dr. Vivianne Tjan-Heijnen naast bovenstaande studies ook de resultaten van een onderzoek naar de prognostische waarde van een online tool waarin zowel klinische factoren als de 21-gene recurrence score geïntegreerd zijn. Deze podcast is te beluisteren op het podcastkanaal van oncologie.nu.