Postmenopauzale vrouwen met borstkanker in stadium 2-3 hebben geen baat bij adjuvante chemotherapie en kunnen deze behandeling veilig overslaan. Bij premenopauzale vrouwen daarentegen verlengt chemotherapie de invasieve-ziektevrije overleving, wat een vroege indicatie is voor een mogelijk verlengde algehele overleving. Deze resultaten van de RxPonder-studie werden door dr. Kevin Kalinsky (Atlanta, Verenigde Staten) gepresenteerd op het San Antonio Breast Cancer Symposium 2020.
In de RxPonder-studie werden patiënten met hormoonreceptor (HR)-positieve, HER2-negatieve borstkanker geïncludeerd. “Dit is de meest voorkomende vorm van borstkanker. Ongeveer twee derde van alle invasieve borstkankers betreft deze vorm”, aldus Kevin Kalinsky.
De RxPonder-studie werd opgezet en uitgevoerd door het SWOG Cancer Research Network en ondersteund door het National Cancer Institute. De bedoeling was om te achterhalen welke patiënten met HR-positieve, HER2-negatieve borstkanker en 1-3 positieve lymfeklieren voordeel zouden kunnen hebben van chemotherapie als toevoeging aan endocriene therapie en bij welke patiënten chemotherapie veilig kan worden vermeden omdat ze met enkel endocriene therapie even goede resultaten zouden kunnen bereiken. “Tot op heden waren er nog geen data uit grote gerandomiseerde trials die helpen om hierbij een keuze te maken”, aldus Kalinsky.
Verband met menopauzale status
In de RxPonder-studie kregen 5.038 patiënten met borstkanker in stadium 2-3, met een recidiefscore van 25 of lager en met 1-3 positieve lymfeklieren, via randomisatie enkel endocriene therapie of endocriene + chemotherapie. De mediane duur van de follow-up was 5,1 jaar. Ongeveer twee derde van de patiënten was postmenopauzaal. Deze studie was ontworpen om de bepalen of het verschil tussen de invasieve-ziektevrije overleving (IDFS) na enkel endocriene therapie en na endocriene + chemotherapie verband hield met de recidiefscore. Daarom werden de data onder meer gestratificeerd op recidiefscore (0-13 versus 14-25). De recidiefscore, met een range van 0-100, werd bepaald met de Oncotype Dx-test. Deze test evalueert zestien kankergerelateerde genen en kan worden gebruikt om bij een patiënt het risico op vroeg-stadium, invasieve borstkanker in te schatten.
De onderzoekers vonden geen verband tussen het voordeel met chemotherapie en recidiefscores tussen 0 en 25 wanneer ze keken naar de hele studiepopulatie: premenopauzale én postmenopauzale vrouwen. Ze vonden echter wel een significant verband tussen een gunstig effect van chemotherapie en de menopauzale status, wat aanleiding gaf om de data verder te analyseren op menopauzale status.
Verbetering IDFS
Uit deze analyse bleek dat bij postmenopauzale vrouwen met recidiefscores van 25 of lager, er geen verschil in de vijfjaars-IDFS was tussen degenen die wel chemotherapie kregen en degenen die geen chemotherapie kregen (respectievelijk 91,6% en 91,9%). “Bij premenopauzale vrouwen werd echter wel een verschil gezien: bij vrouwen met recidiefscores van 25 of lager was de vijfjaars-IDFS 94,2% bij de patiënten die chemotherapie kregen, tegenover 89% bij de patiënten die geen chemotherapie kregen. Dit komt overeen met een verbetering van de vijfjaars-IDFS met 5%”, zo stelt Kalinsky.
De gegevens toonden ook een toename van de algehele overleving met 53% bij premenopauzale patiënten vergeleken met postmenopauzale patiënten, maar het is nog te vroeg om dit als een valide resultaat te beschouwen, omdat het aantal gebeurtenissen op het moment van de evaluatie beperkt was. Deze resultaten waren gelijk bij premenopauzale vrouwen met recidiefscores van 0-13 en 14-25.
Kalinsky verklaart deze resultaten. “We weten uit andere studies dat bij premenopauzale vrouwen met lymfeklierpositieve borstkanker de effectiefste adjuvante endocriene therapie bestaat uit ovariumonderdrukking in combinatie met een aromataseremmer. Ook weten we dat chemotherapie ovariumonderdrukking teweegbrengt, een verschijnsel dat vaak blijvend is bij premenopauzale vrouwen. In welke mate het voordeel met chemotherapie bij premenopauzale vrouwen wordt bepaald door chemotherapiegeïnduceerde menopauze, blijf nog een vraag.”
Referentie
1. Kalinsky K, et al. SABCS 2020; abstr GS3-00.
Drs. Marc de Leeuw, wetenschapsjournalist
Congres Up-to-date 2021 vol 6 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar prof. dr. Gabe Sonke, internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
Tijdens het San Antonio Breast Cancer Symposium werden een aantal studies gepresenteerd naar predictieve en prognostische factoren bij de indicatiestelling voor chemotherapie voor HR+, HER2- mammacarcinoom. Een van deze studies is de RxPonder-studie.1 De RxPonder liet zien dat er voor de groep patiënten met HR+, HER2- mammacarcinoom en 1-3 positieve lymfeklieren een toegevoegde waarde is voor een moleculaire test voor het inschatten van de prognose. Hierbij moet wel gezegd worden dat dit met name voor postmenopauzale vrouwen geldt. Premenopauzale vrouwen, ook met een laag risico volgens de Oncotype Dx-test, blijken toch een voordeel te hebben van een behandeling met chemotherapie. Deze resultaten sluiten aan bij de eerdere TAILORx- (OncotypeDx bij N0) en MINDACT-studie (MammaPrint bij N0 en N+), die beide ook lieten zien dat een genexpressietest kan helpen bij het inschatten van de prognose van met name postmenopauzale patiënten met ER+, HER2- mammacarcinoom.
In het verlengde hiervan ligt de ADAPT-studie.2,3,4 Hierin werd vroege afname in Ki-67 meegenomen in de prognosestelling bij patiënten met vroege, HR+, HER2- borstkanker met 0-3 positieve klieren en een lage Oncotype Dx® recurrence score. ADAPT bevestigde dat chemotherapie achterwege gelaten kan worden, maar het is de vraag of de afname van Ki67 na de inductiebehandeling in de ADAPT-studie veel toevoegt aan wat we al wisten uit TAILORx en RxPonder. Wellicht zou Ki67-afname kunnen helpen om premenopauzale patiënten te identificeren bij wie chemotherapie toch achterwege gelaten kan worden.
Ook werden er tijdens de SABCS weer resultaten van de MINDACT-studie gepresenteerd. Dit keer de resultaten na 8,3 jaar follow-up. Tussen de patiënten met een klinisch laag risico en genomisch hoog risico (volgens de MammaPrint) en patiënten met zowel een klinisch laag als genomisch laag risico (volgens de MammaPrint) zat ongeveer 1,5% verschil in DMFS. Dit verschil is wat mij betreft echter níet groot genoeg om patiënten met een klinisch laag risico ondanks een genomisch hoog risico chemotherapie te geven.
Een andere interessante studie was de ALTERNATE-studie waarin patiënten met een Ki67 >10% na vier of twaalf weken neoadjuvante endocriene therapie, behandeld konden worden met neoadjuvante chemotherapie.5 De resultaten lieten zien dat het percentage pathologisch complete respons (pCR) bij de patiënten die neoadjuvante chemotherapie kregen, minder dan 5% was. Een verklaring voor deze resultaten is dat de meerderheid van deze patiënten waarschijnlijk een Ki67 van 10-30% had en in dat geval is de kans op een pCR klein.
Van der Noordaa presenteerde een studie waarin de prognose van patiënten na neoadjuvante therapie bepaald werd op basis van de residual cancer burden (RCB) en de Neo-Bioscore.6 Zij had twee belangrijke conclusies. Allereerst: een pCR is een pCR; anders gezegd, bij HER2+ en triple-negatieve borstkanker maakt het niet uit hoe je een pCR bereikt, als je die maar bereikt, want als je een pCR hebt is je prognose gunstig onafhankelijk van hoe je uitgangssituatie of je behandeling was. De tweede conclusie is dat wanneer patiënten geen pCR bereiken, de RCB en de Neo-Bioscore wel aanvullende informatie geven op de conventionele AJCC-classificatie wat betreft de prognose van patiënten.
Referenties
1. Kalinsky K, et al. SABCS 2020; abstr GS3-00.
2. Hofmann D, et al. Trials 2013;14:261.
3. Kümmel S, et al. SABCS 2020; abstr GS4-03.
4. Harbeck N, et al. SABCS 2020; abstr GS4-04.
5. Ma CX, et al. SABCS 2020; abstr GS4-05.
6. Van der Noordaa M, et al. SABCS 2020; abstr GS4-07.
Podcast
In een podcast bespreekt prof. dr. Gabe Sonke met prof. dr. Vivianne Tjan-Heijnen naast bovenstaande studies ook de resultaten van een onderzoek naar de prognostische waarde van een online tool waarin zowel klinische factoren als de 21-gene recurrence score geïntegreerd zijn. De podcast is te beluisteren op het podcastkanaal van oncologie.nu.