Tijdens het San Antonio Breast Cancer Symposium 2020 werden voor het eerst resultaten van de twee verschillende studieonderdelen van de ADAPT HR+/HER2- gepresenteerd. Dr. Sherko Kümmel (Essen, Duitsland) besprak de resultaten van een neoadjuvante behandeling naar dose-dense chemotherapie met nab-paclitaxel versus paclitaxel bij hoog-risicopatiënten.1 Prof. dr. Nadia Harbeck (München, Duitsland) liet zien welke patiënten met luminale, vroege borstkanker mogelijk alleen behandeld hoeven te worden met hormoontherapie.2
De ADAPT is een overkoepelende prospectieve, gecontroleerde, niet-geblindeerde, gerandomiseerde fase 2/3-studie bij patiënten met unilateraal, primair invasief mammacarcinoom.3 In deze studie wordt gebruikgemaakt van zowel statische (Oncotype DX® recurrence score en biopten op baseline) als dynamische (Ki67-respons) biomarkers om de optimale adjuvante therapie bij luminale, vroege borstkanker te bepalen. Belangrijke vraagstukken binnen deze studie zijn bij welke patiënten met vroege borstkanker adjuvante chemotherapie achterwege gelaten kan worden en welke patiënten het meeste voordeel hebben van chemotherapie, hormoontherapie en/of anti-HER2-therapie.
De ADAPT-studie bestaat uit verschillende substudies, gebaseerd op type tumor, waar de ADAPT HR+/HER2- er één van is. In deze substudie ontvingen patiënten met hormoonreceptor-positieve, HER2-negatieve tumoren een inductiebehandeling met hormoontherapie gedurende drie weken. Patiënten met een laag risico kwamen vervolgens in aanmerking voor een behandeling met alleen hormoontherapie, patiënten met een hoog risico werden behandeld met (neo)adjuvante chemotherapie.
Neoadjuvante chemotherapie
Patiënten kwamen in aanmerking voor het chemotherapiedeel van de studie wanneer zij een hoog risico hadden op basis van de lymfeklierstatus (N2-3), of wanneer zij een laag risico hadden op basis van lymfeklierstatus (N0-1), maar een hoog risico op basis van de risicoclassificatie volgens de recurrence score (RS >25).1 Ook patiënten met N0-1, een gemiddeld risico volgens RS (RS 12-25) maar een Ki67 >10% na de inductiebehandeling met hormoontherapie kwamen in aanmerking voor chemotherapie. De behandeling kon zowel adjuvant als neoadjuvant gegeven worden (keuze van de behandelaar). Sherko Kümmel presenteerde de resultaten van de patiënten die neoadjuvant behandeld werden in de ADAPT HR+/HER2-.
Significant hogere pCR
Patiënten die in aanmerking kwamen voor een neoadjuvante behandeling met chemotherapie werden gerandomiseerd naar paclitaxel elke twee weken gedurende vier cycli (n=427) of dose-dense nab-paclitaxel elke week gedurende acht cycli (experimentele arm; n=437). Beide regimes werden gevolgd door vier cycli epirubicine plus cyclofosfamide. De primaire uitkomstmaat voor het neoadjuvante deel van de studie was de pathologisch complete respons (pCR).
“De resultaten wat betreft de veiligheid brachten geen nieuwe bevindingen aan het licht, wat aangeeft dat een dose-dense behandeling met nab-paclitaxel haalbaar is”, zei Kümmel. Daarnaast was het pCR-percentage significant hoger in de groep patiënten die behandeld was met nab-paclitaxel ten opzichte van de groep die behandeld was met paclitaxel (respectievelijk 20,8 versus 12,9%; p=0,002). Wanneer gekeken werd naar het pCR-percentage in de subgroepen met een hoge versus lage RS, was dat met 16,1% significant hoger in de groep patiënten met RS >25 versus de groep patiënten met RS ≤25 (7,2%; p=0,006). “Ook is het interessant om te zien dat bij patiënten met een RS >25 én een respons op hormoontherapie, het pCR-percentage erg laag was: 5,6%.” Multivariabele analyse toonde aan dat zowel de RS >25 als de tumorgrootte (<cT2) een onafhankelijke voorspeller was voor een pCR.
Alleen hormoontherapie
Nadia Harbeck presenteerde vervolgens de resultaten van het studie-onderdeel waarin patiënten alleen behandeld werden met hormoontherapie.2 Patiënten kwamen hiervoor in aanmerking wanneer zij een lymfeklierstatus N0-1 en een RS 0-11 hadden of een RS 12-25 en een Ki67 <10% na de inductiebehandeling. Het doel van dit deel van de ADAPT HR+/HER2- was het aantonen van non-inferioriteit wat betreft de vijfjaars invasieve-ziektevrije overleving (IDFS) bij patiënten (N0-1) met RS 12-25 en respons op hormoontherapie versus patiënten (N0-1) met RS 0-11. De primaire uitkomstmaat was dan ook de IDFS.
Non-inferioriteit
Van de 2.290 patiënten die in aanmerking kwamen voor dit deel van de ADAPT HR+/HER2- hadden er 868 een RS 0-11. Daarnaast hadden er 1.422 een RS 12-25 en respons op hormoontherapie. Van 2.279 patiënten waren de follow-upgegevens beschikbaar. “De studie behaalde de primaire uitkomstmaat”, zei Harbeck in haar presentatie. “De vijfjaars-IDFS was 93,9% bij patiënten met RS 0-11 en 92,6% bij patiënten met RS 12-25 en een respons op hormoontherapie, waarmee non-inferioriteit is aangetoond.” Ook de ziektevrije overleving op afstand (dDFS) en algehele overleving (OS), beide secundaire uitkomstmaten, waren hoog en vergelijkbaar tussen beide studiearmen. Harbeck liet tevens zien dat bij zowel patiënten jonger als ouder dan 50 jaar er geen verschil gevonden werd tussen beide studiearmen. Dit gold ook voor patiënten met negatieve en positieve lymfeklieren.
Lagere dDFS
In het hormoontherapiedeel van de ADAPT HR+/HER2- is tevens gekeken naar het verschil in dDFS uitgesplitst naar aantal positieve lymfeklieren bij patiënten met RS 0-11. Hierbij werd geen verschil in dDFS gezien tussen patiënten met nul, één, twee of drie positieve klieren. Harbeck: “Bij al deze patiënten was de vijfjaars-dDFS zeer goed (93,7% en hoger).” Van de patiënten met RS 12-25 en een respons op hormoontherapie, lieten degenen met nul, één en twee positieve klieren ook goede resultaten zien, met een dDFS van 92,4% en hoger. “Alleen in de kleine groep patiënten met drie positieve klieren (dit was minder dan 7% van de groep patiënten met positieve lymfeklieren) was de vijfjaars-dDFS flink lager (75,9%). Ondanks de RS 12-25 en respons op hormoontherapie, lijken deze patiënten geen goede kandidaten te zijn voor een behandeling met alleen hormoontherapie”, aldus Harbeck.
Conclusie
De resultaten van het hormoontherapiedeel van de ADAPT HR+/HER2- lieten volgens Harbeck zien dat alleen hormoontherapie veilig gegeven kan worden aan patiënten met luminale, vroege borstkanker, 0-3 positieve lymfeklieren en RS 0-11. Ditzelfde geldt voor patiënten met beperkte betrokkenheid van de lymfeklieren (0-2 positieve klieren), RS 12-25 én een respons op een inductiebehandeling met hormoontherapie. Kümmel concludeerde dat een neoadjuvante behandeling met nab-paclitaxel werkzaam is en goed verdragen wordt. “De ADAPT HR+/HER2- is de eerste studie waarin RS >25 een voorspeller blijkt voor een pCR bij patiënten die behandeld worden met neoadjuvante chemotherapie. Patiënten met een RS ≤25 of een RS >25 maar met een respons op inductiebehandeling met hormoontherapie laten lage pCR-percentages zien en zijn mogelijk geen kandidaten voor neoadjuvante chemotherapie”, aldus Kümmel.
Referenties
1. Kümmel S, et al. SABCS 2020; abstr GS4-03.
2. Harbeck N, et al. SABCS 2020; abstr GS4-04.
3. Hofmann D, et al. Trials 2013;14:261.
Drs. Bianca Hagenaars, wetenschapsjournalist
Congres Up-to-date 2021 vol 6 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar prof. dr. Gabe Sonke, internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
Tijdens het San Antonio Breast Cancer Symposium werden een aantal studies gepresenteerd naar predictieve en prognostische factoren bij de indicatiestelling voor chemotherapie voor HR+, HER2- mammacarcinoom. Een van deze studies is de RxPonder-studie.1 De RxPonder liet zien dat er voor de groep patiënten met HR+, HER2- mammacarcinoom en 1-3 positieve lymfeklieren een toegevoegde waarde is voor een moleculaire test voor het inschatten van de prognose. Hierbij moet wel gezegd worden dat dit met name voor postmenopauzale vrouwen geldt. Premenopauzale vrouwen, ook met een laag risico volgens de Oncotype Dx-test, blijken toch een voordeel te hebben van een behandeling met chemotherapie. Deze resultaten sluiten aan bij de eerdere TAILORx- (OncotypeDx bij N0) en MINDACT-studie (MammaPrint bij N0 en N+), die beide ook lieten zien dat een genexpressietest kan helpen bij het inschatten van de prognose van met name postmenopauzale patiënten met ER+, HER2- mammacarcinoom.
In het verlengde hiervan ligt de ADAPT-studie.2,3,4 Hierin werd vroege afname in Ki-67 meegenomen in de prognosestelling bij patiënten met vroege, HR+, HER2- borstkanker met 0-3 positieve klieren en een lage Oncotype Dx® recurrence score. ADAPT bevestigde dat chemotherapie achterwege gelaten kan worden, maar het is de vraag of de afname van Ki67 na de inductiebehandeling in de ADAPT-studie veel toevoegt aan wat we al wisten uit TAILORx en RxPonder. Wellicht zou Ki67-afname kunnen helpen om premenopauzale patiënten te identificeren bij wie chemotherapie toch achterwege gelaten kan worden.
Ook werden er tijdens de SABCS weer resultaten van de MINDACT-studie gepresenteerd. Dit keer de resultaten na 8,3 jaar follow-up. Tussen de patiënten met een klinisch laag risico en genomisch hoog risico (volgens de MammaPrint) en patiënten met zowel een klinisch laag als genomisch laag risico (volgens de MammaPrint) zat ongeveer 1,5% verschil in DMFS. Dit verschil is wat mij betreft echter níet groot genoeg om patiënten met een klinisch laag risico ondanks een genomisch hoog risico chemotherapie te geven.
Een andere interessante studie was de ALTERNATE-studie waarin patiënten met een Ki67 >10% na vier of twaalf weken neoadjuvante endocriene therapie, behandeld konden worden met neoadjuvante chemotherapie.5 De resultaten lieten zien dat het percentage pathologisch complete respons (pCR) bij de patiënten die neoadjuvante chemotherapie kregen, minder dan 5% was. Een verklaring voor deze resultaten is dat de meerderheid van deze patiënten waarschijnlijk een Ki67 van 10-30% had en in dat geval is de kans op een pCR klein.
Van der Noordaa presenteerde een studie waarin de prognose van patiënten na neoadjuvante therapie bepaald werd op basis van de residual cancer burden (RCB) en de Neo-Bioscore.6 Zij had twee belangrijke conclusies. Allereerst: een pCR is een pCR; anders gezegd, bij HER2+ en triple-negatieve borstkanker maakt het niet uit hoe je een pCR bereikt, als je die maar bereikt, want als je een pCR hebt is je prognose gunstig onafhankelijk van hoe je uitgangssituatie of je behandeling was. De tweede conclusie is dat wanneer patiënten geen pCR bereiken, de RCB en de Neo-Bioscore wel aanvullende informatie geven op de conventionele AJCC-classificatie wat betreft de prognose van patiënten.
Referenties
1. Kalinsky K, et al. SABCS 2020; abstr GS3-00.
2. Hofmann D, et al. Trials 2013;14:261.
3. Kümmel S, et al. SABCS 2020; abstr GS4-03.
4. Harbeck N, et al. SABCS 2020; abstr GS4-04.
5. Ma CX, et al. SABCS 2020; abstr GS4-05.
6. Van der Noordaa M, et al. SABCS 2020; abstr GS4-07.
Podcast
In een podcast bespreekt prof. dr. Gabe Sonke met prof. dr. Vivianne Tjan-Heijnen naast bovenstaande studies ook de resultaten van een onderzoek naar de prognostische waarde van een online tool waarin zowel klinische factoren als de 21-gene recurrence score geïntegreerd zijn. Deze podcast is te beluisteren op het podcastkanaal van oncologie.nu.