De leercurve van robotgeassisteerde chirurgie blijkt langer dan gedacht. Dit constateert prof. dr. Ronald Zweemer, hoofd van de afdeling Gynaecologische oncologie van het UMC Utrecht. Ook hij werd onaangenaam verrast door de eind vorig jaar gepubliceerde uitkomst van de eerste internationale gerandomiseerde studie naar de vraag of bij radicale hysterectomie van vrouwen met vroeg-stadium cervixcarcinoom de laparoscopische of robotgeassisteerde benadering equivalent is aan open buikoperaties: minimaal-invasief geopereerde patiënten bleken significant slechter af wat betreft het recidiefrisico en de overleving. “We nemen dit in Nederland buitengewoon serieus!”
Gynaecoloog Ronald Zweemer volgde in 2016 prof. dr. René Verheijen op als afdelingshoofd en werd per 1 december 2018 benoemd tot hoogleraar Gynaecologische oncologie. “Laparoscopische chirurgie en de daaruit voortgekomen robotchirurgie is een belangrijk aandachtsgebied. We delen die expertise met collega’s van de urologie, heelkunde en oncologische chirurgie.
Robotgeassisteerde chirurgie voor cervixcarcinoom is hier ruim tien jaar geleden geïntroduceerd door mijn voorganger en het is nog altijd een belangrijk onderzoeksthema. Het werkpaard is de DaVinci-robot van het Amerikaanse bedrijf Intuitive, op dit gebied nog altijd de onbetwiste marktleider. We hebben in Nederland besloten de gynaecologische oncologie zoveel mogelijk te centraliseren en dat geldt dus ook voor deze vorm van robotchirurgie. Het nut van minimaal-invasieve chirurgie heeft zich binnen de gynaecologische chirurgie inmiddels wel bewezen: vergeleken met conventionele open chirurgie is er veel minder bloedverlies, de patiënt wordt sneller ontslagen, heeft minder pijn en het geeft uiteindelijk een fraaier cosmetisch resultaat. Het grote voordeel van de DaVinci-robot is bovendien de veel betere ergonomische houding van de chirurg, driedimensionaal zicht en een tienmaal vergroot beeld van het operatiegebied. De aanschafkosten van zo’n systeem zijn aanzienlijk, maar onze analyses laten zien dat de totale kosten lager kunnen uitvallen dan bij open chirurgie. Patiënten gaan niet alleen sneller naar huis, ze krijgen ook minder vaak heroperaties.”
Leercurve
Opmerkelijk is wel dat wanneer als maat het risico op terugkeer van de ziekte wordt gehanteerd, ofwel de levensverwachting, de uitkomst van de robotchirurgie sterk gerelateerd blijkt aan de ervaring van de chirurg. “We doen dit nu tien jaar en uit onze analyses is gebleken dat in het tweede deel van deze periode de resultaten duidelijk beter waren. Grosso modo is alles hetzelfde gebleven, met uitzondering van de ervaring van het OK-team. De leercurve lijkt voor robotchirurgie dus langer dan gedacht, iets dat trouwens ook urologen hebben geconstateerd. Het zal nog uitermate lastig zijn om aan te tonen welke finesses daarbij van doorslaggevende betekenis zijn. De les is dat we patiënten zoveel mogelijk moeten beschermen tegen onze leercurves. We zijn destijds met de DaVinci-robot van start gegaan zonder te reflecteren over optimale implementatie - je moet zoiets zeer gestructureerd aanpakken en voortdurend alert blijven. Als je niet voldoende bent getraind, is de operatierobot een gevaarlijk instrument. Inmiddels zijn er in het trainingsprogramma duidelijke verbeterslagen gemaakt.”
Nauwkeuriger registreren?
In november jl. werden in The New England Journal of Medicine de resultaten gepubliceerd van de tienjarige studie Laporoscopic Approach to Cervical Cancer (LACC), waarin naast centra in de Verenigde Staten ook centra in Midden- en Zuid-Amerika, Australië, China en Italië participeerden.1 Het was in feite de eerste gerandomiseerde studie die laparoscopische radicale hysterectomie prospectief heeft vergeleken met open chirurgie. Opmerkelijk genoeg bleken minimaal-invasief geopereerde patiënten significant slechter af wat betreft overleving en terugkeer van de ziekte; de hazard ratio voor overlijden was maar liefst 6,00 (95% BI 1,77-20,30). Zweemer: “Daar is onze hele gemeenschap behoorlijk van geschrokken. Overigens was bij de 319 patiënten in de minimaal-invasieve groep slechts in 16% van de gevallen robotchirurgie gebruikt en het is dus niet evident in welke mate dit bijdroeg aan de uitkomst.
Weliswaar is de studie van alle kanten bekritiseerd - zo zouden deelnemende centra nogal verschillen in aanpak en ervaring -, maar het gaat wel om een gerandomiseerde studie en daarom nemen we dit in Nederland buitengewoon serieus. Hoe moeten we dit vertalen naar onze eigen situatie? Onze conclusie is dat we nóg nauwkeuriger moeten registreren hoe we opereren. Overigens deed de open-chirurgiearm het in de studie buitengewoon goed: kunnen Nederlandse centra daar wel aan tippen? Dankzij de IKNL-registratie is retrospectief na te gaan hoe de verschillende centra op dit gebied presteren. Teruggaan naar open chirurgie is dus niet a priori beter. De eerste analyses laten trouwens zien dat er in Nederland geen verschil is in overlevingsuitkomst tussen de beide groepen.
Betrek je er andere studies bij, zoals een gelijktijdig in The New England Journal of Medicine gepubliceerde epidemiologische studie van het gegevensbestand van het National Cancer Institute, dan is er wel degelijk reden om aan te nemen dat in ieder geval cervixtumoren kleiner dan 2 cm veilig met de robot zijn te verwijderen.2
Vanuit onze landelijke werkgroep Oncologische gynaecologie is nu vastgesteld dat voor deze tumoren robotchirurgie vooralsnog een veilige optie is. Verder is afgesproken alles zo goed mogelijk te analyseren en onze patiënten van al deze bevindingen deelgenoot te maken.”
Referenties
1. Ramirez PT, et al. N Engl J Med 2018;379:1895-904.
2. Melamed A, et al. N Engl J Med 2018;379:1905-14.
Dr. Jan Hein van Dierendonck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2019 vol 10 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
