Bij hodgkinlymfoompatiënten blijft tot meer dan 40 jaar na behandeling een sterk verhoogd risico op nieuwe, tweede tumoren bestaan. Dat blijkt uit een unieke Nederlandse studie bij 3.905 patiënten die tussen 1965 en 2000 werden behandeld. De toepassing van minder toxische behandelingen in de jaren 90 verlaagde de incidentie van leukemie, maar niet die van solide tumoren. Voor zowel ex-patiënten als behandelend artsen blijft het van groot belang om op de hoogte te zijn van het verhoogde kankerrisico. De studie verscheen recent in The New England Journal of Medicine.
Met de toepassing van chemo- en radiotherapie is de overleving van patiënten met hodgkinlymfoom sinds het einde van de jaren 60 sterk verbeterd. Dat succes bleek later een keerzijde te hebben: een verhoogd risico op nieuwe vormen van kanker en andere late effecten, zoals cardiotoxiciteit. Daarop zijn sinds het einde van de jaren 80 de behandelingen steeds verder aangepast, maar tot nu toe is niet duidelijk welke invloed dat heeft gehad op het risico op het ontstaan van tweede tumoren.
“We wilden nu graag kijken naar de recent behandelde patiënten: hoe zijn de risico’s in die groep?”, vertelt radiotherapeut en coauteur dr. Berthe Aleman (Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam).
Groot cohort
De groep van epidemioloog prof. dr. Floor van Leeuwen (Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam) heeft in de loop der jaren in samenwerking met een groot aantal Nederlandse ziekenhuizen een groot cohort op kunnen bouwen van hodgkinlymfoompatiënten in Nederland, met gedetailleerde informatie over de primaire behandeling en het ontstaan van nieuwe tumoren. De huidige studie includeerde 3.905 patiënten die tussen 1965 en 2000 in Nederland behandeld werden voor hodgkinlymfoom, en ten minste vijf jaar overleefden.1 Ten tijde van de behandeling waren de patiënten 15-50 jaar oud. De onderzoekers analyseerden de risico’s op het ontstaan van nieuwe vormen van kanker, en het verloop daarvan in de tijd.
“Voor de langetermijneffecten heb je een bepaalde follow-upduur nodig, dus we konden niet naar de recentste behandelingsperiodes kijken”, legt Aleman uit. “We hebben gekozen voor de periode tot 2000, waarbij we de jaren 90 vergelijken met de periodes daarvoor. In die tijd is een aantal belangrijke veranderingen doorgevoerd: andere chemotherapie met minder alkylerende middelen, met name minder procarbazine, en ook minder stikstofmosterd, middelen die meer leukemie geven. Daarnaast is de bestraling zowel qua grootte van het bestralingsgebied als qua dosis aangepast in de loop van de tijd, juist vanwege de effectievere chemotherapie.”
Risico niet afgenomen
Het risico op tweede tumoren bleek tot 40 jaar na de behandeling onverminderd hoog te zijn. “Ook patiënten uit de recentst behandelde groep, tussen 1989 en 2000, hebben nog steeds een verhoogd risico op een nieuwe vorm van kanker, en dat is niet heel duidelijk afgenomen ten opzichte van de eerdere periodes”, aldus Aleman. “Het risico op leukemie is wel heel duidelijk afgenomen, dat hangt samen met de verandering van de chemotherapie. Maar als je alle solide tumoren samen bekijkt, is dat risico niet omlaaggegaan. Daar hadden we natuurlijk wel op gehoopt, maar dat blijkt nog niet het geval te zijn.”
Bij een mediane follow-up van 19,1 jaar kregen 908 patiënten in totaal 1.055 nieuwe tumoren. Daarmee was de kankerincidentie in het studiecohort (standardized incidence ratio; SIR) 4,6 keer zo hoog als in de algemene populatie. Zelfs 35 jaar of langer na de behandeling blijft het risico verhoogd (SIR 3,9). Veertig jaar na behandeling was de cumulatieve incidentie 48,5%, vergeleken met een verwachte cumulatieve incidentie van 19,0% in de algemene bevolking.
Voor zover uitsplitsing mogelijk was – sommige vormen zijn heel zeldzaam – gold het verhoogde risico voor alle solide tumoren, met uitzondering van prostaatkanker. Voor borstkanker leidde beperking van het bestralingsgebied op zich wel tot een lager risico, maar Aleman denkt dat daar nog iets anders doorheen speelt, waardoor het totale risico op borstkanker niet is verminderd. “Bestraling verhoogt het risico. Maar in het verleden kregen vrouwen vaak behandelingen waardoor ze vervroegd in de overgang kwamen, wat het risico weer verlaagde. De nieuwe behandelingen zijn minder slecht voor de ovariële functie, waarmee het beschermende effect wegvalt. Dus ook al gebruiken we nu een kleiner bestralingsgebied, dan nog is het risico verhoogd, is onze theorie.”
Verdere aanpassingen
Aleman denkt dat in de laatste periode, van 1989-2000, de veranderingen in behandeling toch wat minder groot waren dan voorzien bij het begin van deze studie, waardoor de verschillen tussen de behandelingsperiodes niet groot waren. Nadien zijn de behandelingen verder aangepast. “Rond 2006 hebben we voor bestraling een nieuw concept ingevoerd waarbij we bij mensen die chemotherapie hebben gehad – en dat is bijna iedereen tegenwoordig – de bestraling beperken tot het gebied waar de klieren zaten, en niet meer een ruimer gebied bestralen. Ook de bestralingsdosis is in bepaalde subgroepen nog verder verlaagd. Dus voor mensen die vanaf die periode behandeld zijn, kun je, op theoretische gronden, verwachten dat het risico lager zal zijn dan voor mensen behandeld voor 2006”, aldus Aleman.
Voor patiënten die in het verleden behandeld zijn voor hodgkinlymfoom blijft het essentieel om zich bewust te zijn van het verhoogde risico op nieuwe tumoren. Aleman: “We denken dat het heel belangrijk is dat ze geïnformeerd worden over de risico’s die ze lopen. Voor veel mensen geldt dat ook: ze zijn op de hoogte of ze worden betrokken bij het kiezen van de behandeling, omdat we tegenwoordig veel beter weten wat de risico’s zijn. Voor de mensen die in het verleden behandeld zijn, voor 2000, is het verstandig om zich te laten informeren over de risico’s en om zich te laten screenen, afhankelijk van de behandeling die zij hebben ondergaan.”
Met een nieuw, landelijk initiatief proberen Aleman en collega’s nu de nazorg van patiënten met hodgkinlymfoom meer structuur te geven, in de vorm van speciale poli’s waarbij met ex-patiënten wordt gesproken over de risico’s op langetermijneffecten van de behandeling. Screening in verband met een verhoogd risico op een tweede tumor gebeurt nu nog alleen voor borstkanker, terwijl screening voor andere vormen van kanker zoals dikkedarmkanker in het kader van onderzoek wordt verricht. Op de speciale poli’s komt ook screening op eventuele andere late effecten ter sprake.
Referentie
1. Schaapveld M, et al. N Engl J Med 2015;373:2499-511.
Dr. Astrid Danen, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2016 vol 7 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
