De richtlijn voor de adjuvante behandeling van hooggradige baarmoederkanker wordt lang niet altijd nageleefd. Dat is de belangrijkste conclusie uit een onderzoek van arts-onderzoeker drs. Florine Eggink van de afdeling Obstetrie en Gynaecologie van het UMC Groningen samen met collega’s in het hele land.1 Zij suggereert dat de beperkte naleving te maken heeft met het feit dat de wetenschappelijke literatuur hierover niet eenduidig is. Diverse groepen werken aan het optimaliseren van de adjuvante therapie, zo bleek onlangs op het congres van de ASCO in Chicago.
Het onderzoek maakt deel uit van het proefschrift van Florine Eggink, waarop zij later dit jaar hoopt te promoveren. Het proefschrift richt zich op de verbetering van de kwaliteit van de zorg voor patiënten met ovarium- of endometriumcarcinoom. Daarbij komen behalve de naleving van richtlijnen ook zaken aan de orde als de centralisatie van de zorg en de vraag hoe we die het beste kunnen individualiseren.
In het artikel schrijven Eggink en haar collega’s dat er ‘ruimte voor verbetering’ is als het gaat om de naleving van de richtlijnen. Dat klinkt alarmerend, maar zo is dat niet bedoeld. “Ons doel is niet dat richtlijnen voor de volle 100% worden nageleefd”, zegt ze. “Soms is het juist gerechtvaardigd om ervan af te wijken, bijvoorbeeld als een patiënt de geïndiceerde behandeling niet ziet zitten. In onze studie laten we zien dat endometriumcarcinoompatiënten met een laag risico nagenoeg altijd worden behandeld volgens de richtlijn. Bij hoog-risicopatiënten is dat anders. De richtlijnen schrijven adjuvante behandeling voor, maar de richtlijn wordt niet zo breed gedragen, waarschijnlijk doordat we niet precies weten welke patiënten het beste behandeld kunnen worden met welke vorm van adjuvante therapie. Gelukkig wordt hier op dit moment veel onderzoek naar gedaan. Binnenkort wordt een aantal studies gepubliceerd die hier hopelijk meer helderheid over verschaffen. Ik verwacht dat de resultaten hiervan zullen zorgen voor een breder draagvlak voor de richtlijn met betrekking tot patiënten met een hoog risico.”
Onzekerheid
Patiënten met hoog-risicobaarmoederkanker hebben een tumor met een hogere graad en vaak is de ziekte bij de diagnose al in een gevorderd stadium. De meeste patiënten zijn al betrekkelijk oud. De standaardbehandeling is een operatie. Slechts bij een enkele patiënt wordt besloten niet te opereren. De keuze om adjuvant te behandelen wordt gebaseerd op klinische gegevens en pathologische kenmerken van het weefsel dat is verkregen tijdens de operatie. “We hebben bij ons onderzoek alleen die patiënten meegenomen bij wie al het tumorweefsel is verwijderd, omdat je anders per definitie niet van adjuvante therapie kunt spreken”, licht Eggink toe.
Hoewel duidelijk is dat de kwaliteit van de richtlijnen voor patiënten met hooggradige baarmoederkanker niet optimaal is, suggereert het onderzoek van Eggink en collega’s dat naleving ervan leidt tot een betere overleving. “De betere overleving zien we ook als we corrigeren voor zaken als de leeftijd van de patiënt en de graad van de tumor. We konden alleen niet voor alles corrigeren. Twee belangrijke factoren waarvoor dit niet kon waren comorbiditeit en de reden voor het afwijken van de richtlijn. Als een patiënt de voorgestelde adjuvante behandeling niet aankan of niet ziet zitten, is het terecht dat je afwijkt. Die gegevens ontbreken en daarom durf ik niet keihard te stellen dat het naleven van de richtlijn leidt tot een verbeterde overleving, ook omdat we met de huidige adjuvante therapie alleen lokale controle bereiken.”
Een opvallende uitkomst van het onderzoek is dat er op een aantal aspecten duidelijk regionale verschillen zijn. Volgens Eggink laten deze zien “dat we eigenlijk niet zo goed weten wat we aan moeten met deze patiënten. Binnen de regio’s worden afspraken gemaakt over de adjuvante behandeling van hoog-risicopatiënten. Deze afspraken komen niet altijd overeen met de richtlijn. Er zijn ook regio’s waar men zich er wel aan conformeert, bijzondere gevallen daargelaten. De verschillen hebben waarschijnlijk te maken met het gebrekkige draagvlak voor de richtlijn. Als die straks beter onderbouwd is, hoef je die regionale afspraken hopelijk niet meer te maken.”
Chemoradiatie
Aan het verbeteren van de adjuvante therapie voor patiënten met endometriumcarcinoom wordt hard gewerkt. “In juni jl. zijn op het congres van de ASCO twee grote studies gepresenteerd die suggereren dat chemoradiatie een goede behandeling kan zijn voor deze patiënten. Hoewel de officiële publicatie er nog niet is, wordt hier door behandelaars al wel op geanticipeerd.” Het gaat om het PORTEC3-onderzoek dat wordt georganiseerd vanuit Leiden, en de Amerikaanse GOG 02583.2,3 “Dat zijn voor dit verhaal belangrijke studies die de trend voor de toekomst zetten”, verwacht Eggink. De eerste resultaten suggereren dat chemoradiatie beter is dan de beide behandelingen afzonderlijk voor hoog-stadiumendometriumcarcinoom. De resultaten van deze grote gerandomiseerde studies kunnen worden meegenomen in een volgende versie van de richtlijn. Dat men hier al op anticipeert is niet per definitie verkeerd, ook al zijn de beschikbare data nog niet spijkerhard.”
“In dit verband is ook de PORTEC4a-studie interessant”, meent Eggink. Die is net begonnen en houdt rekening met het moleculaire risicoprofiel van de patiënt. Op basis van die informatie wordt een prognostisch profiel gemaakt en daar wordt de adjuvante behandeling op afgestemd. Patiënten die op basis van het moleculaire risicoprofiel een goede prognose hebben, krijgen geen radiotherapie, bij een intermediaire prognose wordt gekozen voor inwendige bestraling en bij een slechte prognose voor uitwendige bestraling. Eggink: “Het doel van deze studie is onder andere om overbehandeling en de bijbehorende risico’s te voorkomen. De verwachting is dat ongeveer 5% van de patiënten in die zwaarste groep zal vallen. Zo zetten we steeds stappen naar een op het individu gerichte behandeling.”
Een andere actuele vraag is of bij de operatie ook de lymfeklieren meegenomen moeten worden. “Momenteel wordt een grote internationale studie (STATEC) opgezet waarin wordt onderzocht of de lymfeklieren ook te gebruiken zijn om te bepalen wie er voor welke adjuvante behandeling in aanmerking komt. Het UMC Groningen coördineert deze studie in Nederland. Op dit moment hebben dertien Nederlandse centra toegezegd te gaan participeren. Ik verwacht dat we de komende jaren veel gaan leren van deze studies en ik hoop dat dit ertoe leidt dat we een betere richtlijn kunnen maken die een breder draagvlak heeft en niet meer de onzekerheden bevat van de bestaande.”
Referenties
1. Eggink FA, et al. Gyn Oncol 2017:146;380-5.
2. De Boer SM, et al. J Clin Oncol 2017;35(suppl):abstr 5502.
3. Matei D, et al. J Clin Oncol 2017;35(suppl):abstr 5505.
Drs. Huup Dassen, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2017 vol 8 nummer 5
DEEL DIT ARTIKEL:
