In de loop van dit jaar komt de update van de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker’ uit, een herziening van de versie uit 2008. “Een actualisatie was nodig, omdat er veel nieuwe literatuur over pijn bij kanker is verschenen”, vertelt prof. dr. Kris Vissers, anesthesioloog en hoogleraar Pijn en Palliatieve Geneeskunde aan het Radboudumc te Nijmegen. “De update betreft vooral nieuwe medicamenten. We kunnen nu nieuwe en betere aanbevelingen doen.”
Vissers is voorzitter van de commissie die zich maanden over de richtlijn boog. “De update van de richtlijn is net als de 2008-versie evidence-based, vertelt hij. “Aanbevelingen zijn onderbouwd door in de literatuur gepubliceerde onderzoeken, maar in 2008 werd de literatuur nog beoordeeld aan de hand van de EBRO-methode. In de update is de GRADE-systematiek toegepast.” Bij de EBRO-methode bepaalt het soort bewijs de indeling (bijvoorbeeld review, dubbelblind onderzoek), terwijl men met de GRADE- systematiek vooral de kwaliteit van het onderzoek beoordeelt, door naar bepaalde criteria te kijken (opzet van de studie, direct of indirect bewijs, kans op bias).
De richtlijn geldt voor patiënten met kanker en pijn, maar ook voor patiënten die pijn krijgen in de eerste vijf jaar nadat zij kankervrij zijn verklaard. Qua professionals is de richtlijn bedoeld voor alle zorgverleners die te maken hebben met de diagnostiek en behandeling van pijn bij kanker. De aanbevelingen voor professionals zijn niet vrijblijvend: afwijken mag, maar dan wel beargumenteerd.
Niet alle hoofdstukken zijn vernieuwd. “De herziening is modulair”, meldt Vissers. “Er was gewoonweg niet voldoende geld om de hele richtlijn te doen.” Herziene hoofdstukken betreffen onderwerpen waar veel nieuwe literatuur over is verschenen of die extra aandacht verdienen.
Diagnostiek
Van pijnklachten bestaat een zware onderrapportage. Dat komt deels door onvoldoende kennis bij hulpverleners over pijn en de diagnostiek daarvan. “Diagnostiek van pijn is complex, omdat pijnbeleving subjectief is”, legt Vissers uit. “Je kunt pijn niet met een metertje meten of zichtbaar maken op een foto, zoals bij tumoren. We hebben alleen pijnschalen. Mensen kunnen bijvoorbeeld een getal van 0 tot 10 geven aan hun pijn, waarbij 0 staat voor geen pijn en 10 voor de ergst denkbare pijn. Dat cijfer relateer je aan de hoeveelheid pijn. Goed gebruik van die meetinstrumenten is heel belangrijk. Daar besteden we in de richtlijn flink aandacht aan.”
Onderrapportage komt ook doordat patiënten zelf niet altijd over pijn beginnen en de arts er niet naar vraagt. “Pijn is bij 90% van de patiënten met kanker op een acceptabel niveau te krijgen door goede behandeling. Maar dan moet er wel naar gevraagd worden”, stelt Vissers. “Bij 60% van de patiënten gebeurt dat niet. Daar is dus nog een forse verbetering mogelijk. Het moet bij professionals in hun systeem gaan zitten om er altijd naar te vragen.”
Behandeling
De behandeling van pijn dient multidimensionaal te zijn, benadrukt Vissers: “Pijn is niet alleen een lichamelijk probleem, maar ook psychologisch, sociaal en existentieel. Daar is alleen weinig literatuur over, omdat het moeilijk te onderzoeken is. Een arts moet echter weten dat naast behandeling van de oorzaak of medicatie ook andere therapieën veel kunnen doen, zoals revalidatie, fysiotherapie en psychologische behandeling. Cognitieve gedragstherapie heeft bijvoorbeeld een fantastisch goed effect. Mensen leren hun eigen pijn beheersen door die beter te begrijpen. Ook de multidisciplinaire en multimodulaire revalidatie is een belangrijke behandeling. Wij verwijzen daarvoor naar de richtlijn ‘Oncologische revalidatie’, die nog in de maak is.”
Het hoofdstuk over behandeling van de oorzaak van pijn is niet herzien. “Daar is niet veel nieuws over gepubliceerd. Behandeling van de oorzaak hoort wel als eerste te gebeuren. Pas daarna komt de behandeling van symptomen”, zegt Vissers.
Over symptoombestrijding door medicatie is de afgelopen tijd wél veel gepubliceerd. Een geheel nieuwe module gaat over de behandeling bij doorbraakpijn. “Voor doorbraakpijn zijn heel veel nieuwe producten op de markt. Het gaat vaak om verschillende vormen van een zelfde actief molecuul met een net iets andere werking. Voor een arts is dat niet meer te overzien. De commissie heeft alle medicijnen voor doorbraakpijn op een rijtje gezet, met voor- en nadelen. Ook de middelen die in 2016 op de markt gaan komen. Daarbij doen we een uitspraak over welk medicijn in een bepaalde situatie het beste is.”
Communicatie
Uitbreiding van het pijnstillerassortiment betekent ook een toename aan mogelijke bijwerkingen en interacties met andere middelen. “Dat betreft een enorme databank die artsen niet uit hun hoofd kennen”, merkt Vissers op. “Het is een luxe dat een computer dat nu opvangt. Schrijft de arts pijnstilling voor die niet samengaat met het bestaande medicijngebruik van een patiënt, dan zal het EPD dit aangeven.” Apothekers spelen hierbij een belangrijke rol. Constateert de leverende apotheker een mismatch, dan dient deze de voorschrijvend arts te contacteren. “En wel direct”, zegt Vissers. “Laat de patiënt even wachten en bel de arts. Als de arts het medicijn bewust zo heeft voorgeschreven, dan moet deze zijn of haar afwegingen toelichten. De arts kan ook een fout hebben gemaakt. Daarom is het belangrijk meteen te bellen, anders gebruikt een patiënt al een paar dagen een verkeerde combinatie.”
Welke zorgverlener iets voorschrijft, is ook belangrijk. Vissers: “Wij noemen expliciet dat een huisarts voor ketamine een palliatief zorgspecialist of pijnspecialist moet raadplegen en het middel onder diens supervisie moet voorschrijven.”
Voorlichting
Over educatie van de patiënt zegt Vissers: “In 2008 werd deze al belangrijk geacht, maar er was nauwelijks voorlichtingsmateriaal voorhanden. Na 2008 hebben wetenschappelijke verenigingen en de patiëntenorganisatie ‘Levenmetkanker’ heel veel producten gemaakt. Alleen zegt de informatie niet allemaal hetzelfde, waardoor de patiënt niet meer weet wat hij of zij moet doen. Onze conclusie is dan ook dat wij als commissie geen uitspraak kunnen doen over het effect van voorlichting. Op die manier willen wij de verschillende partijen die patiëntinformatie verstrekken, dwingen om orde in de chaos te scheppen.”
Toch staat in de richtlijn uitdrukkelijk het advies om zowel patiënten als naasten voorlichting over pijn en behandeling daarvan te geven.“Er is bewijs van lage kwaliteit dat wekelijks herhaalde begeleiding en voorlichting leidt tot een positief effect op de pijnbeleving”, licht Vissers toe. “De voorlichting dient echter wel afgestemd te zijn op het niveau van de patiënt. En zowel de arts als de verpleegkundige moet voorlichting geven. Herhaling is ook belangrijk: eerst mondelinge uitleg en daarna een brochure meegeven. We doen geen uitspraak over digitale informatie.”
Goedkeuring
Publicatie van de richtlijn verwacht Vissers op zijn vroegst in juni. Momenteel is de richtlijn in de autorisatieronde. Vissers: “De goedkeuring van de vakverenigingen is essentieel, anders hoeven de professionals zich ook niet aan de richtlijn te houden.”
Dr. Marijke van Oosten, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2016 vol 7 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
