Een onlangs in The Lancet Oncology gepubliceerde, langverwachte gerandomiseerde studie uit Azië laat zien dat bij patiënten met gevorderd en ongeneeslijk maagcarcinoom, gastrectomie qua overlevingsduur niets toevoegt aan de systemische behandeling. “Maagchirurgie draagt in de palliatieve setting en bij bepaalde criteria blijkbaar minder bij dan tot nu gedacht”, concludeert dr. Henk Hartgrink, als chirurg verbonden aan de afdeling Heelkunde van het Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden. “Maar ook lijkt deze studie te bevestigen dat er bij distaal gelegen maagcarcinoom onder bepaalde omstandigheden wel degelijk winst mogelijk is met chirurgie.”
Het is een vaak bediscussieerd thema: is het verstandig om bij uitgezaaide maagkanker de primaire tumor chirurgisch te verwijderen alvorens over te gaan op chemotherapie? Zo’n gastrectomie is immers niet curatief. Tot nu toe was verreweg het meeste onderzoek rond deze vraag retrospectief, maar in 2008 durfde een Japanse onderzoeksgroep het aan om een prospectieve gerandomiseerde studie te starten, waarvan de resultaten onlangs zijn gepubliceerd.1 Opmerkelijk genoeg bleek al bij de eerste interimanalyse dat de groep die zowel de chirurgie als (standaard)chemotherapie had ondergaan niet langer leefde dan de groep die slechts chemotherapie had gekregen (tweejaarsoverleving 25,1% versus 31,7%; mediane overleving 14,3 versus 16,6 maanden; p=0,70). Daar kwam bij dat de chemotherapiegerelateerde bijwerkingen heftiger waren in de gastrectomiegroep (bijvoorbeeld leukopenie 18% versus 3%). Het was voor de onderzoekers reden de studie bij 175 geïncludeerde patiënten (de helft van het beoogde aantal) te staken: het was niet nodig aan te tonen dat de combinatie van modaliteiten significant slechter was.
Palliatieve maagresectie
Oncologisch chirurg Henk Hartgrink was rond de eeuwwisseling in het kader van zijn promotieonderzoek betrokken bij een grote gerandomiseerde studie naar beperkte versus uitgebreide lymfeklierdissectie bij maagcarcinoom. In die studie waren 285 patiënten (26%) na laparotomie incurabel gebleken en Hartgrink onderzocht retrospectief wat chirurgen vervolgens hadden besloten – wel of geen maagresectie – en wat daarvan de uitkomst was. Het bleek dat na een palliatieve resectie de gemiddelde overlevingsduur significant langer was dan zonder zo’n ingreep (8,1 versus 5,4 maanden; p<0,001). De uitkomst van zijn in 2002 gepubliceerde onderzoek leek dus te pleiten voor palliatieve resectie, mits bij patiënten jonger dan 70 jaar en met uitzaaiingen beperkt tot één locatie.2 Hartgrink: “Zit de tumor distaal, dan heb je als chirurg de keuze om deze weg te snijden of een ‘overloopje’ te maken: het hechten van de dunne darm aan het onaangedane deel van de maag, zodat het voedsel via die nieuwe aansluiting meteen in de dunne darm komt. Zit de tumor proximaal, dan is men vaak gedwongen tot een totale maagresectie, met een grotere kans op complicaties. Het waardevolle van mijn studie was dat deze de operateur enig houvast bood bij lastige keuzes.”
Kanttekeningen
De zorgvuldig opgezette REGATTA-studie acht Hartgrink een indrukwekkende exercitie, maar hij plaatst wel enige kanttekeningen. “Patiënten met een maagobstructie of een -bloeding werden van deelname geëxcludeerd en dat zijn nu juist gevallen waarbij chirurgie uit palliatief oogpunt overweging verdient. Bij een maagbloeding kan men in theorie ook bestralen, maar als de voedseldoorgang volledig is geblokkeerd, dan is, afhankelijk van de specifieke situatie, een resectie of overloopje vaak toch de enige optie. Op grond van eigen ervaring schat ik dat dit soort problemen bij 10-25% van de patiënten voorkomt. Maar is er geen sprake van noemenswaardige obstructie of bloedingen, dan lijkt men, zoals uit de REGATTA-studie blijkt, te kunnen volstaan met chemotherapie.”
Zoals reeds werd aangegeven in een begeleidend commentaar in hetzelfde tijdschrift, vindt ook Hartgrink het een opmerkelijke omissie dat de Japanners geen gegevens hebben verzameld omtrent de kwaliteit van leven.3 “Dat lijkt me bij een mediane levensverwachting van nauwelijks een jaar wel zo relevant.”
Verschillen Oost en West
Het is volgens Hartgrink lastig te verklaren waarom chemotherapiegerelateerde leukopenie hoger was in de combinatie met chirurgie – de combinatie van de orale fluoropyrimidine S-1 en een infuus van cisplatine, werd pas na een herstelperiode van acht weken toegediend. “Overigens is de standaardchemotherapie bij ons een combinatie van epirubicine, oxaliplatine of cisplatine en het orale fluoropyrimidine capecitabine. Dat is een iets zwaarder regime, dus dat zal ook grotere impact hebben op de kwaliteit van leven.”
Een ander item dat het editorial te berde bracht, zijn de verschillen tussen Aziatische en Europese (en Noord-Amerikaanse) patiënten. Hartgrink: “In de eerste plaats is er een mogelijk verschil in de maagkankerbiologie. In de VS en Europa blijkt bij maagkankerdiagnose de kans op systemische uitzaaiingen maar liefst 80% te zijn en in Azië 15-20%. Het verklaart ten dele waarom het de onderzoekers vijf jaar kostte om met medewerking van diverse centra in Azië voldoende patiënten te includeren, terwijl de incidentie van maagkanker in Azië aanzienlijk hoger is dan hier.”
Distaal versus proximaal
Verder bleek dat chirurgie significant vaker werd toegepast indien de tumor zich bevond in het proximale derde van de maag in vergelijking met het distale derde. Hartgrink: “Dat betekent dat men in geval van chirurgie relatief veel van de maag moest verwijderen. Bij een fors aantal patiënten is dan ook een totale maagresectie uitgevoerd. In Duitsland staat in de richtlijn dat men in principe geen totale maagresectie doet in palliatieve situaties vanwege het hoge aantal complicaties. Hierin zal ook meespelen dat Europese en Amerikaanse patiënten een relatief hogere BMI vertonen, wat operaties riskanter maakt. De Nederlandse richtlijn is wat dat betreft minder strikt. We werken momenteel aan een herziening en de bevinding dat het achterwege laten van chirurgie gunstiger uitpakt indien de tumor hoog in de maag zit, zal zeker worden meegenomen.”
Uit subgroepanalyses van de REGATTA-data bleek dat na chirurgie het aantal doorstane cycli chemotherapie geringer was geweest naarmate de maagtumor proximaler was gelokaliseerd. Ook bleek bij proximale tumoren het effect van het weglaten van chirurgie significant gunstiger en pakte gastrectomie beter uit bij meer dan één positieve lymfeklier. “De conclusie zal dus zijn dat men, mits er geen sprake is van obstructie of bloeding, bij palliatieve behandeling primair kiest voor chemotherapie, maar dat er bij patiënten jonger dan 70 jaar, met een relatief gunstige lymfeklierstatus en een distale tumor, nog wel degelijk winst te behalen is met chirurgie.”
Referenties
1. Fujitani K, et al. Lancet Oncol 2016;17:309-18.
2. Hartgrink HH, et al. Br J Surg 2002;89:1438-43.
3. D’Ugo D, et al. Lancet Oncol 2016;17:261-2.
Dr. Jan Hein van Dierendonck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2016 vol 7 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
