De onderbouwing van nationale en internationale richtlijnen voor de behandeling van prostaatkanker, onder andere met data uit klinische trials, laat te wensen over, zegt urologisch chirurg prof. dr. James N’Dow, hoogleraar Urologie aan de University of Aberdeen, Verenigd Koninkrijk. “Real-worlddata kunnen daar verandering in brengen. Niet om klinische-trialdata te vervangen, maar om ze aan te vullen.”
Stel: je bent onderzoeker en hebt vijf jaar gewerkt aan een klinische trial. Maar na de publicatie in een hoogstaand tijdschrift krijg je te horen dat jouw data niet geschikt zijn in de praktijk. Dat klinkt als een nachtmerriescenario. Toch wordt het overgrote deel van de data uit klinische trials niet effectief geïmplementeerd, en zijn andersoortige onderzoeksdata niet geschikt voor het doel waarvoor ze zijn verzameld, stelt James N’Dow.
“Het overgrote deel van gepubliceerd onderzoek is niet goed genoeg om aanbevelingen in behandelrichtlijnen te onderbouwen”, zegt N’Dow. Hij is al twee jaar adjunct-secretaris-generaal bij de European Association of Urology (EAU), waar hij onder andere toezicht houdt op het bestuur dat de Europese urologierichtlijnen schrijft. Daarvoor was hij zelf zeven jaar lang voorzitter van dit richtlijnenbestuur. Bovendien coördineerde hij de redactie van de Cochrane Incontinence Review in de Cochrane Collaboration. N’Dow: “Negentig procent van de data uit klinische trials is niet geschikt voor het doel waarvoor ze zijn verzameld. En de 10% van de data die wél van goede kwaliteit zijn, adresseert vrijwel geen subgroepen. Zelfs wanneer een klinische trial wel geschikte data genereert, zijn die vaak niet effectief te implementeren in de dagelijkse praktijk.”
Tredmolen
We moeten data uit klinische trials daarom niet langer zien als de heilige graal, bepleit N’Dow. Hij besteedde veel tijd aan het verzamelen van data voor de aanbevelingen die ten grondslag liggen aan Europese urologierichtlijnen. Een deel van dat werk behelsde het omzetten van die richtlijnen: waar die voorheen waren gebaseerd op expert opinions zijn die nu meer evidence-based. Daarbij werd hem steeds duidelijker dat de resultaten van belangrijk geachte klinische trials steevast hun weg niet vinden naar behandelaars in de frontlinie, laat staan naar de patiënt.
“We zijn beland in een soort tredmolen”, zegt N’Dow. “Onderzoekers zoals ik krijgen financiering voor trials die vijf jaar duren, maar behandelaars komen de bevindingen van die trials niet te weten. Bij de publicatie van resultaten van belangrijke klinische trials in gezaghebbende tijdschriften merkte ik steeds vaker dat mijn collega’s van niets wisten. Ze hebben simpelweg geen tijd om te lezen.” Daardoor worden veel van die bevindingen uit klinische trials niet effectief geïmplementeerd in richtlijnen.
Aanvulling
“Veel trialresultaten gaan niet op voor average Joe”, zegt N’Dow. “We gaan ervan uit dat de trialresultaten uit centers of excellence, gepubliceerd in een groot tijdschrift, representatief zijn voor alle patiënten. Maar slechts een heel klein deel van alle patiënten krijgt een behandeling in zo’n centrum, en de selectie is erg streng.” Zo lopen we het risico dat we datgene dat we lezen in de literatuur promoveren tot de werkelijkheid die plaatsvindt in de hele populatie, zegt N’Dow. “Maar deze data gaan niet op voor iedereen, dus kunnen we er ook geen richtlijnen op baseren.”
Dat adresseert de nood voor een ander soort data: uit de echte wereld, van een zo groot mogelijke populatie met dezelfde aandoening. In tegenstelling tot trialdata zijn deze real-worlddata afkomstig uit allerlei landen en subgroepen: ouderen, mensen met meerdere comorbiditeiten of medicamenteuze behandelingen, of etnische minderheden. Het is niet de bedoeling, benadrukt N’Dow, dat deze data de klassieke trialdata vervangen. “De onbruikbaarheid van die data is vooral een kwestie van generaliseerbaarheid. Ze schetsen hoe goed de zorg zou kunnen zijn onder ideale omstandigheden. Real-worlddata brengen het gemiddelde in beeld. Het gaat erom dat de real-world evidence, de bewijslast voor richtlijnen, zoveel mogelijk mensen vertegenwoordigt. Het is de gouden standaard versus de echte wereld. Die twee kunnen en moeten elkaar aanvullen.”
Pioneer-project
Als bestuurslid van de EAU hielp N’Dow het Pioneer-project opzetten: een Europees publiek-privaat consortium dat big data, waaronder real-worlddata, samenbrengt op het gebied van prostaatkanker. Een van de doelstellingen van het project is gepersonaliseerde evidence-based medicine. De meer dan dertig aangesloten partners bestaan uit academische centra, health technology assessment-instanties, patiëntenorganisaties en farmaceutische bedrijven. “Alle partijen hebben belang bij een neutraal platform dat een gezamenlijk doel bereikbaar maakt”, zegt N’Dow. “Het belangrijkste: de patiënten zijn betrokken. Zij houden ons scherp: wat hebben zij nodig en wat moeten we doen om dat te bereiken?”
Het vijf jaar durende Pioneer-project loopt intussen op zijn eind. “Er zijn drie studyathons geweest, waarin deze partners dagenlang samenwerkten om medische bewijslast te vergaren over een specifiek onderwerp met data uit de hele wereld”, zegt N’Dow. Belangrijker nog: er zijn veertig datasets beschikbaar gesteld, waarvan 40% anoniem centraal wordt gedeeld met alle deelnemende partijen. “We waren bang dat niemand data met elkaar wilde delen”, zegt N’Dow. “Maar dankzij het feit dat we data kunnen anonimiseren en partners kunnen helpen met het delen van die data, hebben we een groot dataplatform kunnen samenstellen. Met de start van Pioneer+, het vervolgproject, hopen we dat het lukt om ook prospectieve data over prostaatkanker te verzamelen.”
Toekomst
De digitale transformatie van de zorg gaat snel, zegt N’Dow. “Instanties die over toelating van geneesmiddelen gaan gebruiken steeds vaker real-worlddata bij het samenstellen van goedkeuringen, bijvoorbeeld in de vorm van patient-reported outcome measures (PROM’s), om de ervaringen van zorg en behandeling in kaart te brengen. Daarmee vangen we de echte wereld in bruikbare uitkomstmaten.”
De komst van artificial intelligence versnelt die transformatie alleen nog meer. “Om daar optimaal gebruik van te kunnen maken zijn data van hoge kwaliteit nodig”, zegt N’Dow. “De patiënt krijgt steeds meer regie, maar blijft behoefte houden aan menselijk contact met een behandelaar. Goede data kunnen helpen bij het efficiënt nemen van beslissingen rond de behandeling.”
“Onze taak als artsen is om de meest kwetsbare mensen in de samenleving te helpen om toegang te krijgen tot de juiste zorg op het juiste tijdstip”, zegt N’Dow. Voor die beweging is de medewerking nodig van alle professionals in de gezondheidszorg, maar ook van patiënten, beleidsmakers en financiers. De waarde van real-worlddata is daarbij niet te onderschatten. “Iedere individuele patiënt, waar dan ook ter wereld, moet kunnen weten waar goede én slechte zorg te vinden is.”
Drs. Koen Scheerders, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2023 vol 14 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
