Een behandeling met avelumab geeft een responspercentage van 57% bij patiënten met gemetastaseerd merkelcelcarcinoom, met een complete respons bij 24%. Dit blijkt uit onderzoek op basis van een gezamenlijke database van vier expertisecentra bij deze vorm van neuro-endocriene carcinomen. De resultaten van dit onderzoek zijn onlangs gepubliceerd in het Journal for ImmunoTherapy of Cancer en bevestigen eerdere resultaten uit klinisch onderzoek. Drs. Sonja Levy (arts-onderzoeker in het Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam) is de eerste auteur van deze publicatie.
Sonja Levy zit in haar tweede jaar van een driejarig promotietraject waarin ze onderzoek doet naar het voorspellen van de prognose bij neuro-endocriene carcinomen (NEC) en naar nieuwe behandelopties hiervoor. In het kader van dat laatste onderdeel heeft ze onderzoek uitgevoerd bij patiënten met gemetastaseerd merkelcelcarcinoom (MCC) die vanaf het moment dat avelumab in Nederland beschikbaar kwam, met dit middel zijn behandeld.1
“In totaal hebben we 54 patiënten met gemetastaseerd MCC in ons onderzoek opgenomen”, vertelt de arts-onderzoeker. “Dit is een vrij grote groep, wanneer we bedenken dat MCC met een incidentie van 0,5 tot 1 op 100.000 een zeer zeldzame tumorsoort is.”2 Tot voor kort was er voor deze vorm van NEC geen echt goede behandeloptie beschikbaar.
“Tot ongeveer 2017 was het advies gemetastaseerd MCC te handelen als een NEC van de long. Vaak kwam dat neer op chemotherapie met een platinumderivaat. De respons op dit regime was redelijk, maar hield vaak niet langer aan dan een paar maanden.”
Sinds 2016 is een aantal studies gepubliceerd waarin patiënten met MCC behandeld zijn met immunotherapie.3,4,5 Levy: “Deze studies lieten vrij goede resultaten zien. De responspercentages waren 30-60% in respectievelijk tweede- en eerstelijnsbehandeling, en de responsen waren duurzaam. Er werden zelfs complete responsen gemeld, wat zelden gerapporteerd was bij MCC.”1
Levy legt verder uit dat de pathogenese van MCC een goede rationale geeft voor een behandeling met immunotherapie. “Bij ongeveer 80% van de patiënten wordt het MCC veroorzaakt door het Merkelcelpolyomavirus, wat een immunogeen proces is. Bij de patiënten die negatief zijn voor dit virus, lijkt MCC veroorzaakt te worden door de blootstelling aan UV-straling. Deze UV-schade geeft een hoge mutatielast in de tumor, wat ook een goede rationale is voor het geven van immunotherapie.”1
Gespecialiseerde centra
In 2017 is het gebruik van avelumab bij gemetastaseerd MCC goedgekeurd door zowel de FDA als de EMA. “In Nederland zijn vier centra gespecialiseerd in de behandeling van MCC”, zegt Levy. “Van noord naar zuid zijn dit het UMC Groningen, het Antoni van Leeuwenhoek, het Erasmus MC te Rotterdam en het MUMC+ te Maastricht. In deze centra was op het moment van registratie al ervaring met het geven van avelumab bij gemetastaseerd MCC. En omdat het zo’n zeldzame tumorsoort betreft waarbij de kennis over de behandeling met avelumab bij MCC tot dan toe vooral voortkwam uit klinische studies, is toen besloten de krachten van deze vier centra te bundelen. Door het samenwerkingsverband tussen de vier gespecialiseerde centra konden we nu een mooie populatie beschrijven van in totaal 54 patiënten met gemetastaseerd MCC die behandeld werden met avelumab, zowel in eerste- als tweedelijnssetting.”
Mooi responspercentage
In dit cohort werd een responspercentage van 57% op de behandeling met avelumab gevonden, na een mediane follow-up van 8,9 maanden (spreiding 0,5-39). Levy: “Van deze patiënten had 24% zelfs een complete respons, en dat is echt wel heel uitzonderlijk voor deze patiëntengroep. We zagen ook dat het aantal patiënten met een complete respons na een eerstelijnsbehandeling hoger was ten opzichte van de groep die avelumab als tweedelijnsbehandeling ontving. Dit komt overeen met wat gezien werd in klinische studies.” Hieruit bleek eerder al dat patiënten die behandeld waren met (meerdere lijnen) chemotherapie voorafgaand aan de immunotherapie, een slechtere respons hadden dan patiënten die een eerstelijnsbehandeling met immunotherapie ontvingen.6 “Een hypothese is dat chemotherapie zorgt voor een depletie van het immuunsysteem, waardoor een minder sterke respons op immunotherapie opgewekt kan worden.”
Variatie
De patiëntengroep die beschreven is in dit onderzoek kwam volgens Levy vrij goed overeen met de groepen patiënten die eerder in klinische studies geïncludeerd waren. “Terugkijkend in de literatuur zie je best wat variatie tussen onderzochte groepen. Sommige cohorten bevatten bijvoorbeeld grotere proporties patiënten met uitzaaiingen in de organen, en andere weer kleinere proporties dan wij zagen in ons cohort. Persoonlijk denk ik dat de verschillen tussen de studiepopulaties samenhangen met het feit dat het iedere keer maar om een relatief klein aantal patiënten gaat, waardoor je al snel meer variatie hebt. Mijns inziens is onze populatie een mooie afspiegeling van de patiënten die we in de kliniek tegenkomen.”
De bijwerkingen die gerapporteerd werden in deze studie brachten geen verrassingen aan het licht.1 “Deze bestonden met name uit bijwerkingen van graad 1 of 2, we zagen geen graad 4- of 5-bijwerkingen.” Vermoeidheid (graad 1) kwam het vaakst voor.
Klinische praktijk
De beschikbaarheid van avelumab heeft gezorgd voor een kanteling bij de behandeling van patiënten met gemetastaseerd MCC, aldus Levy. “Onze resultaten in real-worldsetting laten nu ook zien dat het een gunstig middel is bij deze groep en bevestigen de eerdere resultaten van klinische studies. Avelumab heeft dan ook een duidelijke plaats bij de behandeling van gemetastaseerd MCC.”
Verder onderzoek richt zich op de langetermijnresultaten bij deze groep patiënten. “Op het moment van publicatie van deze onderzoeksresultaten waren twaalf van de dertien patiënten met een complete respons nog vrij van ziekte. We willen natuurlijk graag weten of dit standhoudt. Over een aantal jaar willen we nogmaals bekijken wat de overleving en respons zijn bij deze groep patiënten.”
Daarnaast is er in de vier centra niet alleen een retrospectieve, maar sinds 2019 ook een prospectieve database opgezet. Levy: “Het is goed dat deze samenwerking tot stand is gekomen. Met de gezamenlijke databases hopen we meer patiënten met MCC te kunnen volgen, in grotere groepen en met meer power. Ik hoop dat op basis van deze resultaten nu alle patiënten met gemetastaseerd MCC een behandeling met immunotherapie ontvangen en daarvoor verwezen worden naar een van de vier expertisecentra.”
Referenties
1. Levy S, et al. J Immunother Cancer 2020;8:e001076.
2. Schadendorf D, et al. Eur J Cancer 2017;71:53-69.
3. Kaufman HL, et al. Lancet Oncol 2016;17:1374–85.
4. D'Angelo SP, et al. JAMA Oncol 2018;4:e180077.
5. Nghiem P, et al. J Clin Oncol 2019;37:693-702.
6. Knepper TC, et al. Clin Cancer Res 2019;25:5961-71.
Drs. Bianca Hagenaars, wetenschapsjournalist
Immunoncologie.nl 2020 vol 4 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
