Radionucliden veranderen vak van nucleair geneeskundigen ingrijpend

27 november 2021

Patiënten met gemetastaseerd prostaatcarcinoom blijken baat te hebben bij radionuclidentherapie. Die ontdekking kan voor een metamorfose gaan zorgen binnen de nucleaire geneeskunde: van een beeldvormend vak naar veel vaker ook behandelen. Dr. Daniela Oprea-Lager (nucleair geneeskundige, Amsterdam UMC), prof. dr. Marnix Lam (hoogleraar Nucleaire geneeskunde in het UMC Utrecht) en prof. dr. Max van Noesel (kinderoncoloog en medisch hoofd solide tumoren in het Prinses Máxima Centrum voor kinderoncologie, Utrecht) bespreken deze en mogelijke andere toepassingen van radionucliden, zoals behandeling van borst- en longkanker en diagnostiek bij kindertumoren.

“In het begin gebruikten we radionucliden vooral in de diagnostiek bij het opsporen van metastasen. Maar we zagen toen al de enorme potentie voor therapie”, vertelt Daniela Oprea-Lager. “Nu worden radionucliden steeds vaker ook voor behandeling ingezet. Die combinatie van diagnostiek en therapie wordt populair theranostics genoemd en is een onderwerp waar alle ogen nu op gericht zijn binnen de nucleaire geneeskunde. Rond 2017 kwam PSMA beschikbaar, dat gelabeld kon worden met Gallium-68 of Fluor-18. Dat was echt een revolutionair moment in de nucleaire geneeskunde, omdat PSMA met een hoge accuratesse aan prostaatkankercellen bindt”, aldus Oprea-Lager.
Bij radionuclidentherapie wordt een radioactief element gekoppeld aan een tracer, een molecuul dat selectief door tumorcellen wordt opgenomen of aan tumorcellen bindt via een receptor. Bij de tumorcellen komt zo een hoge dosis straling terecht, terwijl het gezonde weefsel zoveel mogelijk gespaard blijft. Radioactieve geneesmiddelen worden meestal intraveneus of oraal toegediend.

Hormoonsensitief
“Radionuclidentherapie geeft over het algemeen weinig bijwerkingen en blijkt de kwaliteit van leven bij patiënten met prostaatkanker te verbeteren. Daarom is iedereen hier zo enthousiast over”, reageert Marnix Lam. “Daarnaast kun je met behulp van beeldvorming patiënten bij wie de radionuclidentherapie kans van slagen heeft vooraf goed selecteren. Bij de meeste andere behandelingen is dat veel minder goed mogelijk.”
Er zijn de laatste jaren veel geneesmiddelen voor gemetastaseerd prostaatcarcinoom op de markt gekomen. “De exacte volgorde van alle mogelijke behandelingen weten we nog niet zo goed. Nu komt Lutetium-177- (¹⁷⁷Lu)-PSMA bij prostaatkanker pas aan het einde in beeld, maar de verwachting is dat dit naar voren gaat bewegen.”
Om dat uit te zoeken is inmiddels de Bullseye2-studie van start gegaan onder leiding van het Radboudumc, Nijmegen. In deze gerandomiseerde fase 2-studie wordt gekeken naar de veiligheid en effectiviteit van ¹⁷⁷Lu-PSMA bij patiënten met hormoonsensitief prostaatkanker. Oprea-Lager: “Uit de onlangs gepubliceerde VISION-trial is gebleken dat ¹⁷⁷Lu-PSMA de progressievrije en de algehele overleving van patiënten met castratieresistent prostaatcarcinoom significant verlengt (zie Kader).¹ In de Bullseye2-studie gaan we kijken hoe zinvol het is om het al in te zetten bij patiënten met prostaatkanker die nog hormoonsensitief zijn en nog weinig metastasen hebben. We verwachten dat deze behandeling minder bijwerkingen geeft dan androgeendeprivatietherapie. De hoop is ook dat je patiënten nog curatief kunt behandelen als je deze therapie aan het begin van de gemetastaseerde ziekte geeft. Het zou natuurlijk heel mooi zijn als we dat met deze studie kunnen aantonen.”
Patiënten met prostaatkanker met hoge PSMA-expressie (zichtbaar op beeldvorming middels PSMA-PET/CT) kunnen meedoen aan de Bullseye2-studie als ze maximaal vijf metastasen hebben. Zij worden gerandomiseerd naar ofwel ¹⁷⁷Lu-PSMA, ofwel de standaardbehandeling met uitgestelde androgeendeprivatietherapie. Bij progressie is cross-over mogelijk.²

Grote consequenties
Als blijkt dat radionuclidentherapie winst geeft bij patiënten met hormoonsensitief prostaatcarcinoom, kan dat grote implicaties voor de zorg hebben. “Het betekent bijvoorbeeld dat nucleair geneeskundigen veel meer klinische of poliklinische zorg moeten gaan verlenen”, aldus Lam.
“Nucleaire geneeskunde bestaat in de meeste ziekenhuizen nog voor vrijwel 100% uit beeldvorming. In sommige centra spenderen nucleair geneeskundigen 10% van hun tijd aan therapie. Maar dat zal compleet moeten veranderen als we ¹⁷⁷Lu-PSMA op grote schaal gaan toepassen. Dan praat je over nucleair geneeskundigen die in elk ziekenhuis naar schatting 30% therapie moeten gaan geven en 70% beeldvorming. Dat heeft grote consequenties voor bijvoorbeeld de infrastructuur, onderwijs en opleiding, maar ook voor het aantal verpleegkundigen.”
De EMA buigt zich momenteel over ¹⁷⁷Lu-PSMA. Als het wordt goedgekeurd, zal ook de NVMO-commissie BOM er nog een advies over uitbrengen. “De besluitvorming zal nog wel enige tijd in beslag nemen, maar het is goed om al na te denken over de grote gevolgen die deze ontwikkelingen kunnen gaan hebben”, aldus Lam.

Doelmatiger
Radionucliden kunnen ook gebruikt worden om de effectiviteit van andere therapieën in beeld te brengen, vertelt Max van Noesel. “We zien bijvoorbeeld dat anti-GD2-antilichamen bij een deel van de patiënten met neuroblastoom duidelijk een overlevingsvoordeel geven. Waarom het bij de rest niet werkt, weten we niet goed. Het zou kunnen dat die groep minder GD2 op hun tumor tot expressie brengt, maar om dat aan te tonen is nu een biopt nodig. Met een PET-scan waarmee je het eiwit GD2 met radionucliden kunt aankleuren, zou je dit veel makkelijker kunnen onderzoeken. Uiteindelijk kunnen we deze behandeling met dure antilichamen dan veel doelmatiger inzetten.”

Andere kankertypen
“Als het gaat om therapie met radionucliden is de volwassenenoncologie een stuk verder dan de kinderoncologie”, vertelt Van Noesel. “We kijken nu welke targets zinvol zijn om ook bij kinderen te gebruiken. Maar daarnaast willen we ook kijken of er specifieke kindertargets zijn voor beeldvorming en behandeling.”
Er zijn al wel enkele toepassingen van radionucliden binnen de kinderoncologie. Zo kunnen kinderen met een neuroblastoom in sommige gevallen behandeld worden met de tracer MIBG gekoppeld aan radioactief jodium. MIBG bindt aan de NET-transporter, die op neuroblastomen vaak tot overexpressie komt.
“We hebben recentelijk het Jodium-131 in MIBG vervangen door Fluor-18. Deze nieuwe tracer, MFBG, heeft als voordeel dat je vlak na het inspuiten al een goede PET-scan kunt maken en niet meer 24 uur hoeft te wachten om een SPECT-scan te kunnen maken. De eerste resultaten met deze tracer zagen er goed uit. Nu zijn we bezig met een vervolgstudie waarin we hopen aan te tonen dat MFBG inderdaad voordelen biedt als diagnosticum boven de tracer die we nu gebruiken”, aldus Van Noesel.
Als mogelijk interessante tumorsoort voor toekomstige radionuclidentherapie noemt hij sarcomen. “Zeker voor bepaalde subtypen van sarcomen is de genezingskans erg beperkt. Als we daarop een goed target kunnen vinden, zou dat natuurlijk heel mooi zijn.”
Lam verwacht ook dat er de komende jaren nog veel meer radioactieve geneesmiddelen op de markt zullen komen. “Grote farmaceutische bedrijven als Novartis en Bayer hebben gigantische investeringen gedaan op dit gebied. Dus de ontwikkelingen die we nu al zien, zullen zich waarschijnlijk doorzetten. Niet alleen voor prostaatkanker, maar ook voor allerlei andere kankertypen.”

Referenties
1. Sartor O, et al. N Engl J Med 2021;385:1091-103.
2. Privé BM, et al. BMC Cancer 2020;20:884.

Drs. Raymon Heemskerk, wetenschapsjournalist

Oncologie Up-to-date 2021 vol 12 nummer 6

---