Het gebruik van de PSMA-PET/CT-scan rukt in hoog tempo op in de diagnostiek van prostaatkanker. Logisch, want met deze techniek zijn tumoren beter in beeld te brengen. Hierdoor dreigt echter overbehandeling bij (een deel van de) patiënten, waarschuwen uroloog prof. dr. Theo de Reijke (Amsterdam UMC) en internist-oncoloog dr. Tom van der Hulle (Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden).
Sinds Wilhelm Conrad Röntgen in 1895 de foto publiceerde die hij met zijn pas ontdekte Neue Art von Strahlen maakte van de hand van zijn vrouw Anna-Bertha en daarmee het startsein gaf van het vakgebied van de radiologie, is de kwaliteit van beeldvormende techniek enorm verbeterd. Een mooi voorbeeld daarvan is de PET/CT-scan, die gebruikmaakt van een PET-tracer die specifiek bindt aan een bepaald type cellen. Bijvoorbeeld een aan een PET-tracer gekoppeld antilichaam dat bindt aan PSMA, een eiwit dat in verhoogde mate tot expressie komt op prostaatkankercellen. Zo’n PSMA-scan is veel beter dan de ‘klassieke’ CT-scan of botscan of zelfs de choline-PET-scan in staat prostaattumoren in het lichaam op te sporen. Beter in de zin van een hoger opsporingspercentage.
Stage migration
Geen wonder dus dat de PSMA-scan in rap tempo de standaard is geworden bij de diagnostiek van prostaatkanker. Want hoe beter je als behandelaar kunt zien waar en hoeveel tumor zich in het lichaam bevindt, des te beter kun je besluiten welke vorm van therapie het geschiktst is voor de patiënt. Toch? Dat lijkt op het eerste gezicht wel zo, maar er zit hier een forse adder onder het gras, stelt Theo de Reijke, voormalig voorzitter van de richtlijncommissie Prostaatcarcinoom. “Het punt is dat de beeldvorming in de gerandomiseerde studies waarop we ons therapeutisch beleid bepalen allemaal nog de ‘oude’ bot- en CT-scan gebruikten om het ziektestadium vast te stellen. Bijvoorbeeld om na te gaan of er sprake is van gemetastaseerde ziekte, en of er in dat geval sprake is van hoog-volume- dan wel laag-volumeziekte.
Doordat de PSMA-scan tumoren beter in beeld kan brengen, dreigt stage migration: de patiënt komt in een zwaardere ziekteklasse terecht dan met de oude beeldvorming het geval zou zijn geweest. Als je dan de richtlijn blijft volgen, krijgt de patiënt een zwaardere behandeling dan hij in het verleden gekregen zou hebben. Of dit voor de patiënt van voordeel is, moet nog worden aangetoond. We zien daarnaast dat er te veel PSMA-scans worden afgesproken, waardoor de wachttijd voor patiënten die zo’n scan echt nodig hebben toeneemt.”
Vertaling ontbreekt
Tom van der Hulle is het eens met De Reijke. “Natuurlijk is het heel mooi dat er nu een beeldvormende techniek is die veel nauwkeuriger in kaart kan brengen waar en hoeveel tumor er in het lichaam van een patiënt aanwezig is. En dat daardoor de stadiëring nauwkeuriger wordt. Het wordt echter een probleem als die nieuwe techniek vervolgens klakkeloos wordt toegepast zonder na te denken welke gevolgen dat heeft voor de klinische praktijk. Je ziet nu meer op de scan, maar het is in veel gevallen nog onduidelijk wat dit precies betekent voor de patiënt in klinisch opzicht. Wat betekent die ene, minuscule ‘metastase’ voor het verdere verloop van de ziekte? Moet je op grond daarvan het beleid aanpassen? Of was het misschien een fout-positief signaal?
De vertaling van de nieuwe beeldvorming naar de klinische praktijk ontbreekt nog. Dat betekent, wat mij betreft, dat we enigszins voorzichtig moeten zijn met de PSMA-scan. Het gevaar dreigt hierbij ook dat je dan relatief vroeg in het ziekteverloop je therapeutisch kruit al helemaal hebt verschoten.”
De Reijke: “Een gevolg van de onduidelijkheid momenteel ten aanzien van de precieze klinische betekenis van de PSMA-beelden is ook dat we in de praktijk nu vaak meemaken dat - om overbehandeling te voorkomen - na de PSMA-scan toch ook nog een bot- en CT-scan worden aangevraagd voordat het behandelbeleid wordt vastgesteld. Wat leidt tot vertraging van de behandeling en extra kosten.”
Afspraken maken
Wat is er nodig om uit deze situatie te komen? Van der Hulle: “Vasthouden aan alleen de oude beeldvorming is natuurlijk geen oplossing. We kunnen de technologische vooruitgang niet weren. En het is ook niet mogelijk alle studies nog eens over te doen met gebruik van de PSMA-scan als beeldvormende techniek. Ik denk dat er om te beginnen behoefte is aan nieuwe, betere prognostische factoren op grond waarvan we de therapie kunnen baseren. Want, eerlijk gezegd, die verdeling in laag-volume- versus hoog-volumeziekte is toch ook maar een vrij primitieve inschatting van welke patiënten het goed of slecht gaan doen op een bepaalde behandeling.
Het zou zinvol zijn om uit te zoeken welke parameters die je met de PSMA-scan kunt verkrijgen, het sterkst prognostisch zijn. Wat is bijvoorbeeld belangrijker: het aantal laesies dat je met de PSMA-scan ziet of het totale volume van de laesies? Dat is nu niet bekend. We moeten op zoek naar parameters die een vertaalslag mogelijk maken van het oude prognostische model met hoog- versus laag-volume op basis van ‘oude’ beeldvormende technieken, naar een nieuw prognostisch model op basis van parameters die je met de PSMA-scan kunt bepalen.”
Daarnaast zou het wenselijk zijn als er (in Nederland) afspraken gemaakt kunnen worden bij welke patiënten het zinvol is om een PSMA-scan te maken en bij welke patiënten dit (vooralsnog) geen aantoonbare meerwaarde voor het therapiebeleid heeft, vinden De Reijke en Van der Hulle. “Wellicht is hier een mooie taak weggelegd voor PSMA Forum Nederland of de richtlijncommissie”, aldus De Reijke. Van der Hulle: “We kunnen en willen technische verbeteringen niet tegenhouden, maar we moeten eerst goed uitzoeken wat de klinische consequenties daarvan zijn.”
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2022 vol 13 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
