De PSMA-PET/CT-scan heeft in onderzoek in het kader van prostaatkankerbehandeling snel aan populariteit gewonnen. Op zich begrijpelijk, stelt hoogleraar Nucleaire geneeskunde prof. dr. Fred Verzijlbergen (Radboudumc, Nijmegen), want het is een veel betere beeldvormingstechniek dan voorheen beschikbaar was. Wel moeten nog vragen worden beantwoord om de scan optimaal ondersteunend te laten zijn in de beslissing over het behandelbeleid. Arts-onderzoeker en promovendus drs. Henk Luiting (Erasmus MC, Rotterdam) houdt zich hiermee bezig.
De PSMA-PET/CT-scan, ontwikkeld in Heidelberg in 2012, is sinds maart 2015 in Nederland beschikbaar. Het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein maakte er als eerste gebruik van, het Erasmus MC volgde snel en daarna veel andere ziekenhuizen. “Het voorzag in een enorme behoefte”, zegt Fred Verzijlbergen, “vooral voor patiënten met prostaatkanker bij wie na een operatie of bestraling een plotse stijging van de PSA-waarde werd waargenomen. Behandelaars beschikten wel al over andere technieken om uitzaaiingen in kaart te brengen, maar die waren niet gevoelig genoeg. De PSMA-PET/CT-scan bood een veel betere beeldvorming, ook al in het stadium waarin de uitzaaiingen nog beperkt van grootte waren.”
Over de accuraatheid van die beelden was nog weinig informatie beschikbaar, maar toch werden direct enorm veel aanvragen gedaan voor het verrichten van zo’n scan. Niet in de laatste plaats omdat patiënten op internet lazen over deze nieuwe mogelijkheid. Verzijlbergen: “Eind 2016 waren al 5.500 scans gedaan. Dan heb je het toch over een investering van 5,5 miljoen euro. Nu betreft het natuurlijk een ziektebeeld waarbij 12.000 nieuwe patiënten per jaar de diagnose krijgen en grofweg 2.500 patiënten in aanmerking zouden kunnen komen voor de scan. Deze cijfers geven wel aan dat het echt om substantiële aantallen en kosten gaat.”
imPRINT-studie
De snel groeiende populariteit van de PSMA-PET/CT-scan en de vraagtekens bij de accuraatheid van de gemeten uitkomst maakten duidelijk dat onderzoek nodig was. Zo ontstond de imPRINT-studie. “De behoefte aan dataverzameling was groot”, zegt Verzijlbergen. “De input kwam niet alleen van nucleair geneeskundigen en urologen, maar ook in beperktere mate van oncologen, radiochemici en fysici. Ook is werk gemaakt van gezamenlijk komen tot een onderzoeksprotocol om goed antwoord te kunnen geven op de vragen welke dosis moet worden toegediend en hoe snel daarna de scan moet worden gemaakt. We wilden weten of we het werk allemaal op dezelfde manier doen, met dezelfde schaal van zekerheid over de beschrijving van de uitkomst.”
Al snel kwamen er meer PSMA-tracers, wat aanleiding gaf om ook samen te werken in het bepalen van de waarde daarvan. In de database werd alles verzameld wat in de status van de patiënt wordt opgenomen, plus de gegevens over de scan, de beoordeling ervan en de consequentie voor het behandelbeleid. “Achteraf gezien is het spijtig dat we niet prospectief maar retrospectief het voorgenomen beleid en de verandering daarvan door toepassing van de scan hebben beschreven”, zegt Verzijlbergen. “We weten dus niet wat het behandelvoornemen van de urologen voorafgaand aan de scan was. Ze hebben niet allemaal hetzelfde behandelbeleid, wat betekent dat de impact van de scan daarop ook kan verschillen. In kleine en niet-significante studies lees je dat bij tussen 35% en 75% van de patiënten het behandelbeleid is veranderd door toepassing van de scan. Dat is een té grote variatie om als uitgangspunt voor beleid te kunnen dienen.”
Verschillende onderzoeksvragen
Op het moment dat de imPRINT-studie startte, liepen internationaal ook al onderzoeken naar toepassing van de PSMA-PET/CT-scan. “Toch waren nog niet zoveel studies gedaan waarin zo’n groot aantal patiëntdata was verzameld als bij imPRINT”, zegt Verzijlbergen, “eigenlijk alleen in Australië. Bovendien wisten we dat verschillende centra in Nederland verschillende onderzoeksvragen hadden. Het UMC Utrecht bijvoorbeeld wilde weten in hoeverre de scan kan helpen om uitzaaiingen in kaart te brengen voorafgaand aan operatie. Het Erasmus MC wilde vooral weten waar precies de uitzaaiingen zitten als de tumor terugkeert. Juist dat maakte het zo interessant om vanuit alle centra die de scan gebruiken data te verzamelen en te delen. Het maakt het voor elk centrum mogelijk om die data voor beantwoording van zijn eigen onderzoeksvragen te gebruiken.”
Wat dit wel complex maakte, was de snel strenger wordende privacywetgeving. De samenwerking die de ziekenhuizen voorstaan vergt een consortium agreement. “Dat bleek een complex proces en ik ben er bepaald niet van overtuigd dat dat echt nodig was”, zegt Verzijlbergen. “De juristen van alle betrokken ziekenhuizen willen die agreement beoordelen en hun eigen aanpassingen in de tekst doen, maar er moet wel een uniform document uit komen. Gelukkig is dat proces nu achter de rug en kunnen alle deelnemende ziekenhuizen op korte termijn via een Castor-database gebruikmaken van de data.”
Juiste moment bepalen
De imPRINT-studie wil duidelijkheid bieden over de praktische gevolgen van toepassing van de PSMA-PET/CT-scan. Henk Luiting raakte hier anderhalf jaar geleden bij betrokken. “De scan wordt nu heel breed gebruikt, maar nog niet alle relevante vragen zijn al beantwoord”, zegt hij. “De eerste vraag die we willen beantwoorden is wat het beste moment is om de scan te doen. Het is zaak hierin tot de optimale balans te komen. Is de PSA-waarde nog laag, dan worden met de scan uitzaaiingen niet gezien doordat ze nog te klein zijn, maar als die waarde al hoog is, ben je feitelijk te laat. De tweede vraag die we beantwoord willen hebben is in hoeveel gevallen de scanuitslag invloed heeft op het beleid.”
Al snel ontdekte Luiting dat niet alle scans die worden gemaakt geschikt zijn voor onderzoeksdoeleinden. “Voor een bepaalde onderzoeksvraag moet je bijvoorbeeld vooral de patiënten met nog lage PSA-waarden hebben”, verduidelijkt hij. “Inmiddels hebben we een mooie set data, die onder andere laat zien dat het niet alleen de PSA-waarde is die iets zegt over de vraag of metastasen wel of niet zichtbaar zijn op de scan. PSMA is een receptor die zich op de cel bevindt en hoe meer receptoren, hoe groter de kans dat metastasen zijn aan te tonen. Dit aantal receptoren kan afhankelijk zijn van de soort tumor of van de agressiviteit ervan. Ook dat heeft dus invloed op de vraag wat het beste moment is om de scan te maken. Soms is het beter om nog even een maand te wachten. Moeilijk uit te leggen aan de patiënt natuurlijk, maar het is echt zaak de scan te doen op het moment dat die de grootste meerwaarde heeft. Het is ook een kostbare procedure. De uroloog moet het juiste moment met de individuele patiënt bespreken, er is geen blauwdruk.”
Waken voor overbehandeling
In de patiëntinformatie over de PSMA-PET/CT-scan wordt gesteld dat er ook situaties zijn waarbij een te hoge gevoeligheid van de scan juist ongewenst is of niet bijdraagt aan de behandeling. Is dit ook daadwerkelijk gebleken uit de data die tot nu toe zijn verzameld? Luiting: “Dat is een lastige vraag om te beantwoorden. We weten dat de scan beter is dan de beeldvormingstechnieken die we tot nu toe tot onze beschikking hadden voor prostaatkanker. Maar we weten ook dat overbehandeling van prostaatkanker wel een punt is. Veel patiënten gaan dood mét maar niet áán prostaatkanker. Ze hebben vaak na de diagnose nog een lange overleving met goede kwaliteit van leven. Zo weten we nog niet of, indien de ziekte terugkomt na eerdere behandeling, een gerichte behandeling op een afwijking die wordt gezien op een PSMA-PET/CT-scan een positief effect heeft op de overleving of de levenskwaliteit. De scan is nog vrij nieuw, dus we hebben nog weinig ervaring met het belang van het onderzoek.”
Ook Verzijlbergen erkent dat er nog kennislacunes zijn. “De scan is in de richtlijnen van de European Association of Urology (EAU) nog niet doorgedrongen in alle indicaties waarvoor die nu wordt toegepast, en die richtlijnen zijn wel richtinggevend”, zegt Verzijlbergen. “De EAU past haar richtlijnen pas aan als er voldoende bewijs is dat het voor die indicatie de beste werkwijze is. Mijn wens is dan ook dat we naast Henk Luiting nog één of twee onderzoekers kunnen aanstellen, om antwoord te kunnen geven op de vraag over de waarde van het PSMA-gestuurde beleid op de lange termijn, en op de vraag wat de waarde van de scan is voorafgaand aan een operatie.
Voor zulke onderzoeken is financiering nodig. In ieder geval is het mooi dat KWF Kankerbestrijding subsidie heeft verstrekt voor onderzoek waarin we patiënten met een recidief met niet meer dan vier uitzaaiingen in twee onderzoeksarmen vergelijken. Beide groepen krijgen gerichte bestraling en de ene groep krijgt daarbij gerichte hormoontherapie. De scan speelt in dit onderzoek een doorslaggevende rol om de metastasen in beeld te brengen. Op dit moment weten we nog niet of de scan nauwkeurig genoeg is om de randomisering over die twee armen te verantwoorden. Voorlopig hebben we dus nog heel veel onderzoeksvragen.”
Drs. Frank van Wijck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2019 vol 10 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
