Het gebruik van radioactief gelabelde PSMA-tracers bij beeldvorming en therapie neemt rap toe. Om de kennis en ervaringen hiermee in Nederland te bundelen is het PSMA Forum Nederland opgericht. PSMA Forum Nederland wil bovendien de harmonisatie van protocollen ondersteunen en nieuwe wetenschappelijke studies entameren, stellen nucleair geneeskundigen dr. Daniela Oprea-Lager (Amsterdam UMC, locatie VUmc) en dr. Linda Heijmen (Leids Universitair Medisch Centrum), respectievelijk voorzitter en vicevoorzitter van het PSMA Forum Nederland.
De snelle opkomst van de beeldvorming met gelabelde PSMA-tracers komt voort uit de behoefte tot een vroegere detectie van recidieven van prostaatkanker na radicale prostatectomie, legt Daniela Oprea-Lager uit. “Na een primaire behandeling van prostaatkanker die in opzet genezend is, zoals prostatectomie of uitwendige bestraling, zal bij veel mannen binnen enkele jaren de PSA-waarde weer gaan stijgen. Dat wijst op terugkeer van de ziekte. Tot een paar jaar geleden moesten we dan wachten totdat de PSA-waarde boven de 4 ng/ml was gestegen. Pas vanaf die waarde was het mogelijk op basis van een 18F-choline-PET/CT-scan betrouwbaar de locatie en omvang van het recidief vast te stellen. PSMA-tracers hebben echter een hogere sensitiviteit, wat het mogelijk maakt vanaf een PSA-waarde van 0,2 ng/ml betrouwbaar recidieven vast te stellen. In de praktijk betekent dat een twee tot drie jaar eerdere diagnose van het recidief.” “Daardoor kan veel vaker dan voorheen een lokale behandeling van het recidief plaatsvinden”, vult Linda Heijmen aan. “De komst van de PSMA-diagnostiek is dus ook van invloed geweest op de behandeling.”
Oprea-Lager: “Door de grotere gevoeligheid van de PSMA-tracers ten opzichte van 18F-choline, is de diagnostiek met PSMA-tracers snel verschoven naar de initiële stadiëring van prostaatkanker. In ons ziekenhuis vindt er bijvoorbeeld bij mannen met intermediair of hoog risico alleen een prostaatoperatie plaats nadat er vooraf een PSMA-scan is maakt. Je ziet op zo’n whole body scan naast de lokale situatie in de prostaat direct ook alle eventuele metastasen, zowel in bot als lymfeklieren. Sommige studies suggereren dat een initiële PSMA-scan ook nuttige informatie oplevert over de primaire tumor, bijvoorbeeld over de extracapsulaire uitbreiding, betrokkenheid van de vesiculae seminalis of een onderscheid tussen T2- en T3-tumoren. Dit zou betekenen dat de PSMA-scan bij de keuze van de primaire behandeling al een bijdrage kan leveren.” Heijmen: “We gebruiken PSMA-scans in toenemende mate daarnaast voor responsevaluatie van bestaande therapieën.”
Niet geregistreerd
Aan dit optimistische verhaal is (momenteel) echter nog een grote ‘maar’ verbonden. De ontwikkelingen ten aanzien van het gebruik van PSMA-tracers buitelen zo snel over elkaar dat de wetgeving en protocollering het niet kunnen bijhouden. Heijmen: “De resultaten van de PSMA-scans waren zo overtuigend dat deze vorm van diagnostiek op veel plaatsen direct is ingevoerd. Ook het aantal indicaties en het aantal PSMA-tracers neemt snel toe. Die tracers zijn echter nog niet officieel geregistreerd en de bewijsvoering voor de meerwaarde van PSMA-scans is tot nu toe vooral empirisch. Er is nog geen prospectief vergelijkend onderzoek gepubliceerd dat de meerwaarde van de PSMA-scan boven andere diagnostische technieken aantoont. We hebben nu alleen sterke aanwijzingen uit retrospectieve data dat bijvoorbeeld de PSMA-scan bij mannen met een biochemisch recidief tot een betere klinische uitkomst leidt. Daarnaast ontbreekt het aan standaardisering. Er zijn nog geen geharmoniseerde richtlijnen en protocollen voor de PSMA-diagnostiek en de indicaties staan nog niet exact vast.”
Datzelfde geldt voor het gebruik van PSMA-tracers als therapeuticum. Oprea-Lager: “Ook daarbij is nog niet duidelijk wat de beste tracer is, wat de indicaties zijn en hoe het therapeutische protocol er idealiter zou moeten uitzien. Ook over de effectiviteit van het therapeutische gebruik van PSMA-tracers zijn vooralsnog alleen retrospectieve data voor handen. Momenteel loopt er wel een internationale registratiestudie, de VISION-trial, naar het therapeutisch gebruik van 177Lu-PSMA-617.”
Multidisciplinair forum
Deze onduidelijkheid in dit zich snel ontwikkelende vakgebied was, samen met de snelle opkomst van de PSMA-diagnostiek in Nederland, ongeveer twee jaar geleden aanleiding het PSMA Forum Nederland op te richten, legt Oprea-Lager uit. “Het is verstandig om de mensen die in Nederland bezig zijn met PSMA-gebaseerde diagnostiek of therapie bij elkaar te brengen. PSMA Forum Nederland maakt het mogelijk een overzicht te krijgen wie er in Nederland met PSMA-tracers bezig is, ervaringen en valkuilen met de verschillende tracers uit te wisselen, uniforme protocollen en indicatiestellingen te ontwikkelen en studies te coördineren.” Heijmen: “Daarnaast zijn we begonnen alle scans die in Nederland met PSMA-tracers zijn verkregen, bijeen te brengen in een database. Die kan dan dienen als bron voor multicenteronderzoek en voor het ontwikkelen van artificial intelligence tools die helpen de scans te beoordelen.”
Oprea-Lager: “Er zijn nu zo’n vijftig à zestig medisch specialisten aangesloten bij het PSMA Forum Nederland. Wij komen drie à vier keer per jaar samen. Het is uitdrukkelijk de bedoeling dat naast nucleair geneeskundigen, urologen, radiochemici en apothekers ook internist-oncologen en radiotherapeuten die zich bezighouden met prostaatkanker zich aansluiten bij het forum. De zorg voor mannen met prostaatkanker is immers multidisciplinair. Via PSMA Forum Nederland kunnen alle betrokken disciplines op de hoogte blijven van en meepraten over de ontwikkelingen ten aanzien van de PSMA-tracers.” “We willen als nucleair geneeskundigen ook graag van de clinici horen welke vragen en ideeën zij hebben ten aanzien van PSMA-diagnostiek en therapie”, vult Heijmen aan. “Dan kunnen we gezamenlijk studies opzetten om antwoorden op de vragen te vinden. We willen daarom ook graag dat leden zich actief opstellen.
PSMA Forum Nederland moet dingen voor elkaar krijgen die voor de patiënt van belang zijn, zoals registratie en vergoeding van de tracers, harmonisatie van de indicaties en protocollen, en opzetten van prospectieve studies.” Oprea-Lager: “We gaan nu binnen het forum subgroepen formeren die zich richten op specifieke deelgebieden. Zoals een researchgroep, een therapiegroep of een klinische dan wel een educatiegroep. Daarnaast zijn we bezig met het opzetten van een website van PSMA Forum Nederland en een ondersteunend secretariaat.”
Huidige contactadres PSMA Forum Nederland: j.bolderheij@amsterdamumc.nl
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2019 vol 10 nummer 4
Wat is een PSMA-tracer?
Een PSMA-tracer is een antilichaam (of een deel daarvan) of een small molecule dat specifiek bindt aan het extracellulaire deel van het PSMA-eiwit. Voor gebruik als diagnosticum wordt het PSMA-bindende molecuul gekoppeld aan een radioactief atoom, bijvoorbeeld Gallium-68 of Fluoride-18. Voor gebruik als therapeuticum wordt het gekoppeld aan bijvoorbeeld Lutetium-177 of Actinium-225. Na toediening bindt de radioactief gelabelde tracer specifiek aan de PSMA-moleculen in het lichaam. In geval van een diagnostische tracer kan de ophoping van de tracer met een PET/CT-scan zichtbaar worden gemaakt. In geval van een therapeutische tracer zal de (alfa- of bèta-)straling van het radioactieve molecuul de cellen waaraan de tracer zich heeft gehecht (en deels door is opgenomen) doden. Bij gebruik van Lutetium-177 is ook beeldvorming met een SPECT-scanner mogelijk.
DEEL DIT ARTIKEL:
Wat is PSMA?
PSMA staat voor prostaatspecifiek membraanantigeen, een transmembraan eiwit dat in sterk verhoogde mate tot expressie komt op het membraan van prostaatkankercellen en in de neovasculatuur van diverse andere solide tumoren. PSMA is echter niet alleen een ‘vlaggetje’ waaraan prostaatkankercellen te herkennen zijn. Het eiwit is actief betrokken bij de proliferatie van de tumorcellen. Het extracellulaire deel van het PSMA-molecuul heeft enzymatische activiteit. Het splitst glutamaat af van foliumzuur (vitamine B9).1 Dit glutamaat bindt aan glutamaatreceptoren op het celmembraan, wat de PI3K-Akt-signaalroute in de cel activeert. Deze signaalroute is van belang bij de deling van cellen. De betrokkenheid van PSMA bij de celproliferatie verklaart waarom de mate van PSMA-expressie op de tumorcellen (positief) gecorreleerd is aan de agressiviteit van prostaattumoren.
Referentie
1. Kaittanis C, et al. J Exp Med 2018;25:159-75.