In Nederland is momenteel sprake van een opportunistische screening op prostaatkanker. Dat doet meer kwaad dan goed, stelt prof. dr. Monique Roobol, hoogleraar Besliskunde in de urologie aan het Erasmus MC te Rotterdam. “Er zijn te veel doorverwijzingen en er is te veel onnodig ingrijpen in de tweede lijn.”
“Vroegtijdig opsporen van prostaatkanker kan leed voorkomen”, vindt Monique Roobol. “In Nederland wordt jaarlijks bij zo’n 12.000 mannen prostaatkanker vastgesteld, waarmee dit de meest voorkomende vorm van kanker is bij mannen. Naar verwachting zal de incidentie van prostaatkanker de komende jaren verder toenemen als gevolg van de vergrijzing van de bevolking. In Nederland overlijden elk jaar ongeveer 2.500 mannen aan deze ziekte. Vroegtijdig opsporen en behandelen van prostaatkanker is zinvol, omdat het eraan kan bijdragen het menselijk lijden te verminderen dat met name de gemetastaseerde vorm van deze ziekte veroorzaakt.”
De vraag is echter hoe deze vroege opsporing van prostaatkanker het beste vorm gegeven kan worden. Roobol: “We hebben in Nederland momenteel geen van overheidswege aangestuurd bevolkingsonderzoek naar prostaatkanker. De destijds vanuit Rotterdam geïnitieerde European Randomized study of Screening for Prostate Cancer, kortweg ERSPC, wees uit dat je door bij mannen ouder dan 55 jaar regelmatig de PSA-waarde te meten, de sterfte aan prostaatkanker terug kunt dringen. Dit gaat echter gepaard met een zodanige mate van overdiagnose en overbehandeling, dat dit geen geschikte aanpak is voor een bevolkingsonderzoek.”
Opportunistische screening
Anderzijds weerhoudt dit een toenemend aantal mannen in Nederland er momenteel niet van om op eigen initiatief, in de meeste gevallen hun huisarts te vragen bij hen een PSA-meting uit te laten voeren. Deze opportunistische screening brengt in Nederland jaarlijks bij een kleine 50.000 mannen een verhoogde PSA-waarde aan het licht. “Volgens de huidige richtlijnen van huisartsen dient een man met een PSA-waarde hoger dan 3 ng/ml doorgestuurd te worden naar de uroloog voor verder onderzoek. Op basis van de gegevens van de ERSPC weten we dat ongeveer 25% van deze mannen daadwerkelijk prostaatkanker heeft, en daarvan weer de helft prostaatkanker in een vorm die klinisch relevant is. Dus levensbedreigend kan worden.
Met andere woorden, een verhoogde PSA-waarde alleen zegt te weinig. Hierna dient eerst een verdere risicostratificatie plaats te vinden voordat er wordt overgegaan tot invasieve diagnostiek in de vorm van het nemen van biopten.” En daar gaat het mis in de huidige situatie met opportunistische screening, vindt Roobol. “De kennis over en mogelijkheden tot verdere risicostratificatie zijn niet bij alle artsen voor handen, waardoor er te veel mannen met een PSA-waarde hoger dan 3 ng/ml worden doorverwezen naar de uroloog of onnodig telkens weer een PSA-test ondergaan. En in de urologische praktijk wordt, mede als gevolg van tijdsdruk en druk vanuit de patiënt, mijns inziens ook te snel overgegaan tot het nemen van biopten. Dit is een onwenselijke situatie waarvan we zo snel mogelijk moeten zien af te komen.”
Risicostratificatie
Er zijn inmiddels diverse manieren ontwikkeld voor verdere risicostratificatie. Roobol en haar collega’s publiceerden recent een overzicht hiervan, compleet met alle beschikbare gegevens over specificiteit, sensitiviteit, positief en negatief voorspellende waarde, en kosten.1 “Eerlijk gezegd beland je hierbij in een ware jungle van tests die allemaal stellen dat zij - beter dan de PSA-meting - kunnen aanwijzen welke mannen met een verhoogde PSA-waarde een zodanig hoog risico hebben op de aanwezigheid van klinisch relevante prostaatkanker dat de voordelen van het nemen van biopten opwegen tegen de nadelen daarvan.
Er zijn risicostratificatietests die, net als de ‘aloude’ PSA-test, gebruikmaken van biomarkers in het bloed. Bijvoorbeeld de Prostate Health Index, die verschillende vormen van PSA gebruikt om de kans op klinisch significante prostaatkanker te voorspellen. Andere tests meten in de urine de aanwezigheid van bepaalde eiwitten of mRNA afkomstig uit de prostaat. Weer andere tests combineren biomarkers uit bloed of urine met algemene gegevens van de mannen, zoals leeftijd en het voorkomen van prostaatkanker in de familie.
Grosso modo leidt de toepassing van deze tests ertoe dat het aantal mannen dat in aanmerking komt voor een biopsie daalt, er in de biopten minder klinisch niet-significante tumoren worden gevonden, maar dat er ook een deel van de mannen met klinisch significant prostaatkanker wordt gemist. Dat laatste percentage varieert van enkele procenten tot enkele tientallen procenten, afhankelijk van de gebruikte test.”
En dan is er nog de multiparametrische MRI. Roobol: “De komst van de multiparametrische MRI is in mijn ogen de ontwikkeling met de meeste impact als het gaat om het opsporen van prostaatkanker. Deze techniek maakt het niet alleen mogelijk via beeldvorming in te schatten of er sprake is van klinisch significante prostaatkanker, maar maakt het ook mogelijk om gericht biopten uit de prostaat te nemen in plaats van de twaalf biopten op vaste locaties in de prostaat. Dat gericht biopteren levert voor de patholoog die het biopt moet beoordelen relevanter materiaal op.”
Goede verhouding
De hamvraag is nu hoe één (of meer) van deze tests zodanig is in te zetten dat er (in Nederland) grootschalig vroege opsporing van prostaatkanker kan plaatsvinden. “Daarbij spelen een aantal factoren een rol”, legt Roobol uit. “Grootschalige opsporing, liefst via een strikt geprotocolleerd bevolkingsonderzoek, vereist een methode die goedkoop, zeer goed reproduceerbaar en breed beschikbaar is. Ik denk daarom dat de PSA-test als eerste stap helemaal zo gek nog niet is. Die test is volledig uitontwikkeld, robuust, ruim voor handen en niet duur. Voordat er bij mannen met een verhoogde PSA-waarde een biopt wordt genomen, moet er echter een nadere risicostratificatie plaatsvinden. Dit moet op basis van een combinatie van klinische data, zoals tumorkarakteristieken, maar ook op basis van de levensverwachting en - wat mij betreft - beeldvorming met multiparametrische MRI. Die laatste techniek is echter momenteel niet breed beschikbaar. Ook kent het beoordelen van beelden altijd enige mate van subjectiviteit. Hopelijk zal het in de nabije toekomst lukken om via machine learning het beoordelen van de beelden verder te objectiveren. Algoritmen zijn al in staat onderscheid te maken tussen duidelijke tumoren en gezond weefsel. Nu nog een betrouwbare beoordeling van de ‘grijze gebieden’ daar tussenin. Uiteindelijk moet je er bijna zeker van zijn dat een man bij wie je als uroloog biopten van de prostaat gaat nemen, daadwerkelijk klinisch significante prostaatkanker heeft en dat na diagnose en behandeling de levensverwachting van die man daadwerkelijk toeneemt.
Ik hoop dat we over een jaar of vijf zo ver zijn dat er voor mannen in Nederland die daarvoor in aanmerking komen een screening op prostaatkanker beschikbaar komt op een manier zoals ik zojuist heb beschreven. Dus na een PSA-test altijd eerst nadere risicostratificatie om een zo goed mogelijke verhouding te krijgen tussen harm en benefit van de screening. Het voorkomen van de lijdensweg - zowel op fysiek als psychologisch terrein - die gemetastaseerde prostaatkanker met zich meebrengt verdient dit.”
Download de podcast via www.oncologie.nu of in de iStore (Oncologie Up-to-date) voor het gehele interview.
Referentie
1. Osses DT, et al. Int J Mol Sci 2019 Apr 2;20(7). pii: E1637. doi: 10.3390/ijms20071637.
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2019 vol 10 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
