Protonentherapie op stoom

27 november 2019

Sinds januari van dit jaar zijn drie Nederlandse centra voor protonentherapie operationeel. In Groningen, Delft en Maastricht kunnen patiënten terecht voor deze precisiebehandeling. Prof. dr. Hans Langendijk is hoofd van het Groningse centrum en vertelt over de eerste ervaringen. Bij de start gingen artsen, laboranten en klinisch fysici uiterst behoedzaam om met de eerste patiënten. Nu ze meer ervaring hebben, draait het Groningse centrum vijf dagen per week, tien uur per dag.

Protonentherapie kent een lange voorgeschiedenis. In de jaren negentig van de vorige eeuw werden er in Groningen al plannen voor gemaakt, maar die verdwenen destijds in een ijskast. Daar kwamen ze zo’n tien jaar geleden weer uit. In 2013 gaf minister Schippers toestemming voor de bouw van vier centra. Daarvan zijn er drie gerealiseerd; Groningen en Delft gingen in 2018 van start, Maastricht een jaar later. “Dat ging redelijk op schema”, vindt Hans Langendijk. “Vertraging is er altijd wel bij zo’n grote operatie. Je moet een ingewikkelde technische infrastructuur opbouwen. Daarnaast moeten de mensen die ermee gaan werken ingewijd worden in een voor hun nieuwe technologie. We hebben daarom radiotherapeuten en laboranten ervaring laten opdoen in het buitenland. Ook hebben we een aantal ervaren klinisch fysici uit het buitenland kunnen aantrekken.”
Ook de behandeling van de eerste patiënten ging met beleid. Ze werden heel uitgebreid voorbesproken door laboranten, artsen en fysici. Routine was er immers nog niet. “We zijn destijds ook begonnen met één toestel dat een paar uur per dag werd ingezet. Nu draaien we tien uur per dag met twee toestellen. Uiteindelijk willen we toe naar veertien uur per dag, vijf dagen per week. Meer kan ook niet, omdat de nachten nodig zijn voor dagelijks onderhoud door de fabrikant. De complexiteit van de apparatuur vereist een continue controle. ’s Nachts worden daarom alle instellingen nagelopen om de kwaliteit te verzekeren.”

Profielen
Intussen zijn in Groningen meer dan 250 patiënten behandeld met heel verschillende indicaties. Ongeveer een kwart daarvan zijn kinderen (zie Kader). Langendijk: “Wij zijn het enige centrum dat kinderen behandelt. Dat is echt een aparte uitdaging, onder meer omdat een aantal onder narcose moet worden behandeld omdat ze stil moeten liggen.”
Het aantal patiënten groeit wel. Om te bepalen wie voor de behandeling in aanmerking komt, worden Landelijke Indicatie Protocollen Protonentherapie (LIPP’s) ontwikkeld door de tumorspecifieke platforms van de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie. Deze worden aangeboden aan het Zorginstituut Nederland (ZiN) die ze toetst aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’. Als die toetsing positief uitvalt, kunnen patiënten worden geselecteerd aan de hand van de richtlijnen van het LIPP.
Patiënten met hoofd-halstumoren vormen een belangrijke doelgroep voor de protonenbehandeling. Er zijn er nu zo’n tachtig bestraald. Dat komt heel nauw, omdat allerlei kwetsbare structuren die betrokken zijn bij essentiële functies als eten en spreken er dicht bij elkaar liggen. “In onze model based approach kunnen we snel beoordelen of een protonenbehandeling voordelen voor de patiënt oplevert. Bij alle patiënten maken we hiervoor een fotonen- en een protonenplan. Die leggen we naast elkaar en we maken gebruik van predictiemodellen om in te schatten wat bij beide technieken het risico op complicaties is. Zo kunnen we het te verwachten voordeel van een protonenbehandeling inschatten, met name waar het gaat om het tegengaan van langetermijncomplicaties.”
Daarover kan Langendijk nog weinig melden. Dat is nog te vroeg. “Kijken we echter naar acute complicaties, dan zien we dat er na de protonenbehandeling duidelijk minder optreden. Zo is 45% van de met fotonen behandelde patiënten na vijf weken nog afhankelijk van sondevoeding, terwijl dat na protonentherapie 15% is. Een behoorlijke afname die we ook bij andere complicaties zien, bijvoorbeeld de effecten op droogheid van de mond.”

Bekendheid
Vergeleken met de verwachtingen vooraf valt het aantal patiënten dat verwezen wordt wat tegen. Op basis van onderzoek uit 2009 en 2015 was de verwachting dat er in Nederland tussen 5.000 en 6.000 patiënten in principe in aanmerking komen voor protonentherapie. Uiteindelijk is vergunning gegeven voor de behandeling van 2.200 patiënten; de drie centra gaan ervan uit dat het er ongeveer 1.600 zullen zijn. Dat aantal wordt niet gehaald. Volgens Langendijk heeft dit verschillende redenen: “De ontwikkeling van een LIPP kost veel meer tijd dan we vooraf dachten. Er moeten zeer veel gegevens worden verzameld en ook de beoordeling door het ZiN kost veel tijd.”
Daarnaast blijkt dat het aantal verwijzingen uit centra die niet bij protonentherapie betrokken zijn, achterblijft bij de verwachting. Dat heeft een aantal redenen: “Men is er nog niet goed bekend met de indicaties. De drie protonencentra bezoeken daarom alle ziekenhuizen in hun verzorgingsgebied om zo de bekendheid ervan te vergroten. Het komt ook voor dat collega’s er in de drukte van alledag niet aan denken. Ook zijn er collega’s die het niet eens zijn met de indicatiestelling. Dat kan, maar we vinden wel dat je patiënten dan moet wijzen op de mogelijkheid om met protonen behandeld te worden. We merken ook dat de patiënten die verwezen worden vooral degenen zijn die daar zelf om gevraagd hebben. Deze nieuwe behandeloptie moet gewoon nog inslijten. Dat is niet vreemd. In het buitenland heeft men dezelfde ervaring.”

Landelijk
De samenwerking met de twee andere centra is intensief, zegt Langendijk. “Tijdens de opstartfase zijn we vaak bij elkaar op bezoek geweest en we helpen elkaar als we tegen problemen aanlopen. We werken ook samen in projecten. Zo bouwen we een landelijke ict-infrastructuur op waarin we al onze data kunnen verzamelen. De eerste generieke dataset is inmiddels klaar. Het is wel redelijk uniek dat we straks op landelijk niveau een dataset hebben die we kunnen gebruiken om snel resultaten te laten zien. Ook hebben de hoofden van de drie centra elke twee weken telefonisch overleg. Daarnaast is er nog de DuProton-researchgroep, die erop gericht is om multicenterstudies op te zetten naast de afzonderlijke lokale projecten. Dus die samenwerking binnen het land is heel erg goed.”
Patiënten zijn positief over de behandeling en bejegening. Dat bleek onlangs op een zogeheten spiegelbijeenkomst waarbij patiënten werden uitgenodigd om over hun ervaringen te vertellen. “We doen er ook alles aan om het voor de patiënten zo aangenaam mogelijk te maken en dat wordt erg gewaardeerd”, aldus Langendijk.

Drs. Huup Dassen, wetenschapsjournalist

Oncologie Up-to-date 2019 vol 10 nummer 6

---