Met meer dan 6.000 geïncludeerde patiënten loopt het Prospectief Landelijk ColoRectaal Carcinoom-cohort (PLCRC), in de woorden van mede-initiatiefnemer internist-oncoloog prof. dr. Miriam Koopman (UMC Utrecht) “als een tierelier”. Het onlangs gestarte PLCRC-FALCON-project heeft als doel dat iedere patiënt met colorectaal carcinoom de vraag krijgt om zijn of haar gegevens te delen voor onderzoek.
Tijdens ASCO 2019 eerder dit jaar maakte een poster van Patricia Hamers, een van Miriam Koopmans promovendi, op indringende wijze duidelijk waarom het zo belangrijk is zogeheten real-worlddata te verzamelen; data van die 90 tot 95% van alle mensen met kanker die niet meedoen aan een gerandomiseerde klinische trial. Hamers onderzocht op basis van gegevens uit de Nederlandse Kankerregistratie de (verandering in) overleving van patiënten met synchroon gemetastaseerd colorectaal carcinoom in de afgelopen tien jaar.1 Uitkomsten van fase 3-trials bij patiënten die eerstelijnssysteemtherapie krijgen suggereren een stevige toename van de mediane algehele overleving (mOS) bij deze patiënten als gevolg van nieuwe behandelmogelijkheden: van twintig naar ruim dertig maanden.
De overlevingscijfers van alle ruim 27.000 patiënten die tussen 2008 en 2016 werden gediagnosticeerd met synchroon gemetastaseerd colorectaal carcinoom in Nederland, spreken echter andere taal. Hun mOS bleef tussen 2008 en 2016 stabiel op ongeveer twaalf maanden. Alleen bij de 25% van de patiënten met de beste overleving was sprake van een toename van de OS met circa 4,2 maanden. Koopman: “Met andere woorden, het lijkt erop dat in de dagelijkse praktijk de meerderheid van de patiënten die we behandelen tot nu toe niet profiteert van de verbeteringen die de gerandomiseerde klinische trials schetsen. Daarvoor zijn verschillende verklaringen te bedenken. Mogelijk krijgen de patiënten - nog - niet de verbeterde behandelingen waarvoor zij in aanmerking komen. Maar het kan ook zo zijn dat die behandelingen alleen maar werken bij een deel van de patiënten, namelijk de patiënten die toch al beter af waren en mee mochten doen met de trials.”
Tierelier
De enige manier om inzicht te krijgen in de oorzaak van deze discrepantie tussen de uitkomsten van de klinische trials en real-worlddata is het (op grote schaal) prospectief verzamelen en analyseren van deze data. En dat is precies de doelstelling van het vijf jaar geleden gestarte Prospectief Landelijk ColoRectaal Carcinoom-cohort, kortweg PLCRC.
“Als we echt zicht willen hebben op de behandelresultaten van zorg die we leveren en op de werkelijke kosteneffectiviteit van de behandelingen die we onze patiënten geven, is het nodig van zoveel mogelijk patiënten prospectief klinische gegevens en liefst ook biologisch materiaal te verzamelen”, stelt Koopman. “Hiermee past PLCRC in het idee van een lerend zorgsysteem. We moeten proberen te leren van iedere patiënt die we behandelen, niet alleen van de - zeer beperkte groep - patiënten die meedoen aan gerandomiseerde klinische trials.”
Na een voorzichtig begin loopt PLCRC nu “als een tierelier”, aldus Koopman. “Het cohort bevat inmiddels gegevens van meer dan 6.000 patiënten afkomstig uit ruim vijftig Nederlandse ziekenhuizen. De helft van deze ruim 6.000 patiënten is in de afgelopen anderhalf jaar in het cohort opgenomen.”
Dagelijks takenpakket
Dat is inderdaad indrukwekkend, maar nog ver verwijderd van het ideaal van PLCRC, namelijk het opnemen van alle patiënten met colorectaal carcinoom in het cohort (incidentie in Nederland: ruim 14.000 patiënten per jaar). Om dit ideaal te bereiken is onlangs het (door KWF Kankerbestrijding gesubsidieerde) PLCRC-FALCON-project van start gegaan met Koopman en dr. Geraldine Vink, programmamanager PLCRC, als hoofdonderzoekers.
Koopman: “We zien momenteel nog flinke verschillen in de percentages geïncludeerde patiënten per centrum in PLCRC. In sommige ziekenhuizen krijgen alle nieuwe patiënten met darmkanker het aanbod mee te doen aan PLCRC, in andere ziekenhuizen slechts een enkele patiënt. Met het FALCON-project willen we de infrastructuur in de ziekenhuizen zodanig optimaliseren dat de vraag aan een patiënt om mee te doen aan een cohort als PLCRC een vast onderdeel wordt van de dagelijkse zorg en niet meer gezien wordt als een apart iets dat bij onderzoek hoort. Het logische gevolg daarvan is dat alle zorgverleners, van secretaresse tot medisch specialist, zich mede verantwoordelijk gaan voelen voor het benaderen van de patiënt. Uitleg geven over en toestemming vragen voor prospectieve dataregistratie voor onderzoeksdoeleinden moeten deel uit gaan maken van het dagelijkse takenpakket van alle professionals in de zorg.”
Concreet gaat projectcoördinator dr. Merel Wassenaar in het FALCON-project eerst in tien tot vijftien ziekenhuizen nauwkeurig het zorgpad in kaart brengen dat de patiënt met darmkanker aflegt. “Daarbij kijken we welke zorgverlener op welk moment het ‘PLCRC-verhaal’ het beste zou kunnen aankaarten. Het kan zijn dat dit per ziekenhuis anders is. We gaan de zorgverleners ook vragen welke ondersteuning zij hierbij nodig hebben. Bijvoorbeeld digitaal informatiemateriaal dat de zorgverlener voorafgaand aan het consult aan de patiënt kan verstrekken. Het project moet uiteindelijk leiden tot een draaiboek op basis waarvan elk ziekenhuis in Nederland PLCRC op maat in de eigen dagelijkse zorg kan integreren.
Het succes van het FALCON-project gaan we afmeten aan het percentage patiënten per ziekenhuis dat daadwerkelijk gevraagd wordt mee te doen aan PLCRC. Onze ervaring tot nu toe is dat van alle patiënten die deze vraag krijgen voorgelegd ruim 90% instemt met deelname aan PLCRC. Een ander onderdeel van FALCON is een uitbreiding van de ict achter PLCRC. Hierdoor wordt het gemakkelijker na te gaan welke patiënt aan welke wetenschappelijke studie meedoet.”
Wetenschappelijk onderzoek
Met dat laatste komen we terecht bij PLCRC als bron voor het doen van wetenschappelijk onderzoek. Koopman: “Gegevens uit PLCRC zijn bijvoorbeeld uitstekend te gebruiken als historische controles om de uitkomsten van single arm fase 2-studies met nieuwe therapieën mee te vergelijken. Je zou kunnen stellen dat alles wat we nu aan gegevens van patiënten met darmkanker verzamelen, kan dienen als controle bij toekomstige interventies. Zo komt er binnenkort een medicijn op de markt specifiek voor kankerpatiënten met uitgezaaide ziekte bij wie een NTRK-fusie aanwezig is. Bij darmkanker betreft dit waarschijnlijk circa 1% van alle patiënten. In PLCRC kunnen we nagaan wat de precieze karakteristieken van deze patiënten zijn en hoe zij het al op de huidige behandelingen doen.”
En het onderzoek van Patricia Hamers maakte het al duidelijk: klinische trials zijn niet de enige bron van kennis. “Ook real-worlddata geven belangrijke inzichten, met name als het data betreft uit goed opgezette en nauwkeurig bijgehouden cohorten, zoals PLCRC”, zegt Koopman. “Deze cohorten kunnen goed gecombineerd worden met klinische trials. Dit volgens het zogeheten trials-within-cohort-studies-design, kortweg TwiC's genoemd. Hierbij krijgt een deel van de patiënten die hiervoor bij aanvang toestemming hebben gegeven, een nieuwe interventie aangeboden. De overige patiënten worden behandeld in de dagelijkse praktijk en dienen zonder dat zij dat op dat moment weten als controle, waarvoor zij overigens ook vooraf toestemming hebben gegeven. Deze studieopzet vergroot de representativiteit van het onderzoek en vermindert de uitval binnen de controlegroep.
Daarnaast maken diverse translationele studies gebruik van de gegevens uit PLCRC. Zo is er onlangs op basis van PLCRC een studie gestart die onderzoekt in hoeverre in het bloed circulerend tumor-DNA te gebruiken is om te voorspellen welke patiënten met stadium II- en III-darmkanker een hoog risico hebben op terugkeer van de ziekte na operatie en daarom in aanmerking zouden moeten komen voor een adjuvante systemische behandeling.”
Voor meer informatie over het Prospectief Landelijk CRC-cohort (PLCRC) raadpleeg https://plcrc.nl
Referentie
1. Hamers P, et al. J Clin Oncol 2019;37 (suppl): abstr 3522.
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2019 vol 10 nummer 5
DEEL DIT ARTIKEL:
