In het door ZonMw gesubsidieerde project PATH (Predictieve Analyse voor Therapie) werken veertig pathologieafdelingen, oncologen, longartsen, PALGA en patiëntenverenigingen samen aan verbetering van moleculaire predictieve diagnostiek in Nederland. Dr. Marjolijn Ligtenberg (hoofd laboratorium Tumorgenetica, Radboudumc, Nijmegen), prof. dr. Ed Schuuring (hoofd laboratorium Moleculaire pathologie, UMC Groningen), dr. Stefan Willems (patholoog, UMC Utrecht) en prof. dr. Harry Groen (longarts, UMC Groningen) lichten de doelstellingen toe.
In de behandeling van longkanker, darmkanker, melanoom en GIST spelen personalized medicines een steeds grotere rol. Met predictieve DNA-diagnostiek kan in deze tumoren worden bepaald voor welke patiënten deze therapie wel of niet meerwaarde kan hebben. Maar de toegankelijkheid van deze precisiegeneesmiddelen voor kankerpatiënten in Nederland kan beter en dat is precies wat het Project PATH hoopt te bewerkstelligen. “Het doel is personalized medicines efficiënter, veiliger en doelmatiger in te zetten en een doelmatige implementatie van die middelen te waarborgen”, zegt Marjolijn Ligtenberg. “Aan de kosteneffectiviteit van diagnostiek en behandeling wordt veel belang gehecht. Samenwerking van alle betrokken partijen is hierbij essentieel. Als pathologielaboratoria werken we al jaren aan het realiseren van deze doelstellingen. De subsidie van ZonMw in het kader van Goed Gebruik Geneesmiddelen was een uitgelezen gelegenheid om dit naar een hoger plan te tillen.”
Praktijkvariatie tegengaan
Ed Schuuring stelt de indruk te hebben dat nu niet bij iedere patiënt de laboratoriumtests worden gedaan die voor zijn behandeling van waarde kunnen zijn, en dat dus niet iedere patiënt dezelfde therapeutische mogelijkheden worden geboden. “En ik spreek hierbij over mijn eigen recente praktijkervaring”, zegt hij. “Die praktijkvariatie was voor mij een belangrijke motivatie om in dit project te participeren. We lopen redelijk voorop in Nederland en dan toch hoor je dit soort verhalen.”
Stefan Willems vult aan: “Dit veranderen lukt alleen op basis van samenwerking. We spraken hier als pathologen en klinisch moleculair biologen in de pathologie al over binnen het zogenaamde NAMP (Network for Academic Molecular Pathology) voordat deze ZonMw-subsidieaanvraag beschikbaar kwam.” In oktober honoreerde ZonMw de projectaanvraag die de partijen indienden, zodat het Project PATH daadwerkelijk tot stand kon komen. “Daarin gaat het om samenwerking tussen pathologen, klinisch moleculair biologen, medisch oncologen en longartsen”, zegt Willems. “Maar ook mensen die in staat zijn om economische afwegingen te maken, want er zit natuurlijk ook een doelmatigheidsdoel aan het project.” De aanpak binnen het project is driedelig:
Kennis delen
De basis voor innovatie van predictieve diagnostiek is standaardisatie van de verslaglegging en vereenvoudiging van uitwisseling van data tussen pathologiecentra. “Maar belangrijk is ook te bepalen wat de meerwaarde is van het testen van uitgebreidere genenpanels”, zegt Ligtenberg. “En in het verlengde hiervan bepalen welke data we dan moeten doorgeven aan de kliniek, omdat ze toepasbaar zijn voor het nemen van behandelbeslissingen. Verder willen we binnen alle aan het project deelnemende laboratoria de doorlooptijden meten, omdat die van belang zijn voor het inzetten van de therapie. We gaan ervan uit dat periodieke meting alle laboratoria zal aansporen om sneller te werken.”
Schuuring benadrukt hoe essentieel het is kennis te vergaren van de invloed van genen op therapie, om alleen die tests te hoeven doen waarvan duidelijk is dat de uitslag te vertalen is naar behandeling waarvan de patiënt meerwaarde ondervindt. “We willen dus heel precies weten welke mutaties een relatie hebben met de beschikbare geneesmiddelen en met de trials die in de ziekenhuizen lopen”, zegt hij. “We zullen daarom regelmatig in samenspraak met medisch oncologen, longartsen, geneesmiddelenfabrikanten en trialbureaus het predictieve genpanel updaten zodat patiënten in aanmerking kunnen komen voor alle huidige beschikbare behandelmogelijkheden.” Schuuring gaat verder: “We zien bijvoorbeeld nu ook al (combinaties van) genmutaties die relatief zeldzaam voorkomen en waarvan op dit moment niet bekend is wat het beste behandelplan is. In de moleculaire tumorboard, niet te verwarren met een multidisciplinair overleg, nemen we dan een besluit dat in sommige gevallen een behandeleffect laat zien. De mutatie die op de ene plaats wordt waargenomen, is wellicht elders eerder ook al gezien, en dan is het belangrijk om te weten hoe de patiënt behandeld is en of dat succesvol was. Zolang deze informatie alleen lokaal beschikbaar blijft, zullen we geen stappen zetten om deze zorg te verbeteren.”
Netwerk van moleculaire tumorboards
De opzet van een laagdrempelig toegankelijk multidisciplinair expertisenetwerk kent twee niveaus. Ligtenberg licht toe: “Het eerste betreft de pathologieafdelingen waarin specialisten samenwerken om mutaties te interpreteren. Het tweede betreft de samenwerking in moleculaire tumorboards waarin de expertise van de labspecialisten samenkomt met die van andere experts om de voor de patiënt relevante informatie uit de tumor te vertalen naar een behandelplan.” Vooral dit laatste is voor de kliniek essentieel, benadrukt Harry Groen. “De behandelopties die nieuwe innovatieve technieken ons bieden, confronteren ons als behandelaars met zoveel data dat het lastig is een verantwoorde afweging te maken”, zegt hij. “Die tumorboards gaan ons helpen om de driver van de tumorcel te benoemen, zodat wij onze behandeling daarop kunnen afstemmen. Dit kan een heel nieuw veld voor ons openen. We behandelen patiënten nu met radiotherapie, chemotherapie, een operatie of een mix van die drie. Als we erin slagen de driver van de tumorcel exacter in kaart te brengen, kunnen we eerst targeted therapy toepassen en bijvoorbeeld daarna bestralen of opereren. We kunnen dan dus veel specifieker behandelen.”
Grote rol voor PALGA
In het derde deel van het project, de vaststelling van de effectiviteit van de organisatie van predictieve diagnostiek, is PALGA essentieel. Willems vertelt: “PALGA beheert de digitale pathologiedatabase, die in 1971 tot stand kwam, en inmiddels meer dan zestig miljoen pathologierecords van elf miljoen patiënten bevat. De PALGA-database is uniek omdat het landelijk dekkend is en onder strikte voorwaarden toegankelijk voor wetenschappelijk onderzoek. Het is een uniek platform dat heel goed op onze projectambities aansluit. We zijn nu een moleculair protocol aan het vormgeven om de moleculaire data uniform vast te leggen in alle laboratoria, en via een lab to labmodule uit te wisselen via PALGA, zodat de data voor het behandelend centrum snel beschikbaar zijn.”
Schuuring vult aan: “Het wordt dan ook mogelijk de gegevens te koppelen aan klinische databases, zodat we op termijn ook de koppeling kunnen maken naar uitkomsten van behandelingen. Dit is weliswaar geen direct doel van het Project PATH, waarvoor ons immers maar drie jaar ter beschikking staan, maar we kunnen in die tijd de database wel alvast zo bouwen dat deze koppeling mogelijk wordt.”
Maar er is nog meer. Ligtenberg vertelt: “Binnen het PATH-project willen we ook in kaart brengen hoe een laboratorium het best kan worden ingericht om het werk optimaal en zo kosteneffectief mogelijk te kunnen doen. Alle participerende centra gaan parameters vastleggen om de kostendrijvende factoren in een setting in kaart te brengen.”
Grote betrokkenheid
Bij het project zijn in principe alle pathologische laboratoria in Nederland betrokken. “Een laboratorium hoeft niet zelf de moleculaire tests te verrichten om aan het project te kunnen deelnemen”, zegt Ligtenberg. “Op het moment dat we de projectaanvraag indienden, waren al veertig laboratoria bereid om deel te nemen, de belangstelling is heel groot. Daarmee vertegenwoordigen we al negentig procent van de patiënten.”
Die patiënten zelf spelen ook een rol. “De relevante patiëntenorganisaties hebben geholpen bij de opzet van het projectplan”, zegt Ligtenberg, “om te waarborgen dat alle voor hen relevante onderwerpen er een plaats in kregen. Ze zijn ook actief in de adviesraad van het project.” Willems onderstreept dit: “Het is logisch dat deze organisaties erbij betrokken zijn: uiteindelijk gaat het om betere zorg voor elke individuele kankerpatiënt.”
Over twee jaar, na afronding van het project, is het de bedoeling dat duidelijk is hoe de moleculaire diagnostiek het beste kan worden ingebed in de patiëntbehandeling, dat de diagnostiek kosteneffectief gebeurt en dat de doorloopsnelheid is verhoogd. Ook zal de gekozen aanpak de blauwdruk worden voor veel andere tumorsoorten dan de vier waarop het project betrekking heeft. “Een belangrijk einddoel is dat we aan het project meer kankerpatiënten dan nu, een behandeladvies met targeted therapy kunnen bieden, maar de volgende vraag die zich dan aandient, is wat al die nieuwe behandelingen de patiënt gaan opleveren”, zegt Schuuring. Groen ten slotte ziet in het verlengde van het project ook een rol voor de farmaceutische industrie. “Veel middelen voor zeldzame tumorsoorten worden niet geregistreerd omdat de patiëntengroep te klein is voor fase 3-studies”, zegt hij. “We willen als behandelaars graag met de farmaceutische industrie aan tafel om die middelen toch beschikbaar te krijgen voor specifieke patiëntgroepen en we hopen dat het project hiervoor een aanjager kan zijn. De vraag naar dit soort middelen zal toenemen omdat we de indicaties met dit project helderder in kaart krijgen.”
Drs. Frank van Wijck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2017 vol 8 nummer 1
Overzicht trekkers van de diverse werkpakketten (vetgedrukt zijn de voorzitters).
WP1 Projectorganisatie en -coördinatie
Dr. Marjolijn Ligtenberg KMBP Radboudumc, Nijmegen Dr. Katrien Grünberg Patholoog Radboudumc, NijmegenWP2 Predictieve diagnostiek
Prof. dr. Ed Schuuring KMBP UMCG, Groningen Dr. Bastiaan Tops KMBP Radboudumc, Nijmegen Dr. Petra Nederlof KMBP AVL, Amsterdam
WP3 Expert netwerk
Prof. dr. Harry Groen Longarts UMCG, Groningen Prof. dr. Hans Gelderblom Medisch oncoloog LUMC, Leiden Dr. Katrien Grünberg Patholoog Radboudumc, NijmegenWP4 Synoptische verslaglegging in PALGA
Dr. Stefan Willems Patholoog UMCU, Utrecht Dr. Henk-Jan van Slooten Patholoog MCA, Alkmaar Dr. Paul Seegers Patholoog PALGA, HoutenWP5 Economische evaluatie
Dr. Veerle Coupé Medisch besliskundige VUmc, Amsterdam Dr. Eddy Adang Gezondheidseconoom Radboudumc, Nijmegen Dr. Erik Thunnissen Patholoog VUmc, AmsterdamKMBP= klinisch moleculair bioloog in de pathologie.
DEEL DIT ARTIKEL:
