Drs. Jet van Esch, specialist Ouderengeneeskunde/arts-onderzoeker, en internist-oncoloog prof. dr. Karin van der Rijt (beiden Erasmus MC, Rotterdam) verrichtten een gerandomiseerde klinische studie om de meerwaarde van profylactische toediening van scopolaminebutylbromide in de stervensfase te bepalen. Die blijkt groot te zijn. Hun bevindingen leidden tot een publicatie in JAMA.
De kans is groot dat iemand die ooit een stervensproces heeft meegemaakt, bekend is met het fenomeen reutelen: de luidruchtige ademhaling die wordt veroorzaakt door slijm in de luchtwegen. “Je moet aan de patiënt en de naasten altijd uitleggen dat dit een symptoom is dat kan optreden in de stervensfase”, zegt Jet van Esch. “Net als het verkleuren van de vingers en het spits worden van het gelaat. Je moet mensen goed voorbereiden op wat gaat komen. Maar zelfs dan nog blijft reutelen een naar geluid om te horen. Het heeft voor de meeste mensen een nare associatie met stikken of verdrinken.”
Karin van der Rijt: “Ook voor zorgverleners blijft het moeilijk, ondanks dat zij uit ervaring weten dat ze het kunnen verwachten en het dus kunnen relativeren.” Dat kan Van Esch volledig beamen. “Eén casus staat mij nog heel erg bij en is ook onderwerp van mijn proefschrift”, vertelt ze. “Het was de eerste keer dat ik het geluid al bij een patiënt hoorde toen ik de lift uitstapte. Het frustreerde me dat de patiënt draaien niet hielp en dat er ook geen andere manier was om er iets tegen te doen. Je ziet nog wel eens dat ervoor wordt gekozen het slijm uit te zuigen, maar dat leidt alleen maar tot meer slijm. We gaan ervan uit dat de patiënt zelf er geen last van heeft, maar zeker weten doen we het niet.”
Waarde van scopolaminebutylbromide
Van der Rijt, naast internist-oncoloog ook hoogleraar Palliatieve oncologische zorg: “Reutelen is natuurlijk geen onderwerp dat specifiek betrekking heeft op de oncologie”, zegt ze. “Maar mijn interesse ervoor past wel bij mijn leerstoel. En het merendeel van de patiënten die naar een hospice gaan om te overlijden heeft een oncologische achtergrond.”
Het hospice is de setting van het onderzoek dat Van Esch en Van der Rijt hebben gedaan naar de waarde van profylactische toediening van anticholinergica om reutelen te voorkomen. De klinische richtlijnen gaan uit van toepassing van anticholinergica, zoals scopolaminebutylbromide, als niet-farmacologische maatregelen falen. “De effectiviteit was echter nog nooit bewezen”, zegt Van Esch. “Er zijn wel twee kleine gerandomiseerde studies geweest, maar die gingen allebei uit van toediening van scopolaminebutylbromide als het reutelen al was begonnen.” Van der Rijt vult aan: “Dat betekent dus dat je het nog slechts kunt remmen. Toch is er heel veel geloof in deze toepassing van anticholinergica, het staat zelfs in de richtlijn. Het was echt een stap om onderzoek te doen naar de mogelijkheid van profylactische toediening ervan. Al snel wordt gezegd dat onderzoek doen in de stervensfase niet ethisch is. Toch bleek het helemaal geen probleem om ons onderzoeksvoorstel goedgekeurd te krijgen door de medisch-ethische commissie.”
Profylactische behandeling
De onderzoeksvraag die Van Esch en Van der Rijt wilden beantwoorden, is of profylactische toediening van scopolaminebutylbromide reutelen voorkomt. Patiënten werden bij de start van de stervensfase gerandomiseerd naar viermaal per dag toediening van scopolaminebutylbromide of een placebo. Inclusiecriteria waren een leeftijd boven achttien jaar en bij de start van de stervensfase nog geen reutel of luchtweginfectie. De onderzoeksuitkomst was dat het reutelen optrad bij 13% van de onderzoeksgroep versus bij 27% van de controlegroep. Hierbij is uitgegaan van tweemaal een bepaalde mate van reutelen met een interval van vier uur. “Een significant verschil tussen beide groepen”, zegt Van der Rijt, “en belangrijke nieuwe kennis. Er was wel één eerdere studie over profylactische toepassing van scopolaminebutylbromide, maar die was niet placebogecontroleerd. En een gerandomiseerde, gecontroleerde studie is nu eenmaal de enige manier om zeker vast te stellen of een behandeling effectief is.”
Van Esch stelt dat er onder artsen en verpleegkundigen wel angst bestond voor bijwerkingen. “Dit onderstreept het belang om de patiënt goed te observeren en ook goed te documenteren wat er gebeurt”, zegt ze. “Stel dat in een aantal gevallen een ernstig delier was opgetreden, dan hadden we het onderzoek natuurlijk direct moeten staken. Gelukkig is dit niet gebeurd. Er zijn wel wat bijwerkingen opgetekend - droge mond, urineretentie, onrust - maar die deden zich in de onderzoeksgroep in gelijke mate voor als in de placebogroep.”
Gerandomiseerd onderzoek haalbaar
Gerandomiseerd onderzoek in de hospicezorg blijkt haalbaar. Van Esch stelt dat dit verklaard wordt door drie factoren. De eerste is direct de hospices betrekken die waren beoogd om aan het onderzoek deel te nemen; zij hebben mede het onderzoeksidee en de opzet bepaald. De tweede is het onderzoeksprotocol delen met de artsen en verpleegkundigen en integreren in de dagelijkse praktijk in de hospices, om de tijdsinvestering voor hen zoveel mogelijk te beperken. En de derde factor is de patiënten direct bij intake in het hospice te vragen of ze willen meewerken.
“Voor een hospice is het niet zo gebruikelijk om aan onderzoek mee te doen, maar veel patiënten hebben er eerder mee te maken gehad”, zegt Van Esch. “We gaven hen 48 uur om na te denken over de vraag en veel van hen stemden in. Een deel van de patiënten echter niet, soms omdat ze dachten dat hun naasten het onprettig zouden vinden.”
Artsen vonden het soms moeilijker om de vraag naar de bereidheid tot deelname aan het onderzoek te stellen dan verpleegkundigen. “Jet heeft een belangrijke rol gespeeld om iedereen enthousiast te krijgen”, zegt Van der Rijt, “en enthousiast te houden, want het onderzoek heeft twee en een half jaar gevergd. We hebben zelfs nog een filmpje met een korte uitleg van de studie gemaakt, om het enthousiasme onder de hospices warm te houden en het benaderen van patiënten te vereenvoudigen.”
Naast het onderzoek naar het effect van de profylactische toediening van scopolaminebutylbromide is aan de naasten gevraagd naar hun ervaringen. “De context van de naasten is natuurlijk heel belangrijk”, zegt Van Esch. “Zij gaven aan het onderzoek waardevol te vinden, en zo’n 85% stelde het ook niet belastend te hebben gevonden. We hebben de belasting voor de verpleegkundigen ook beperkt gehouden, door in het bestaande Zorgpad Stervensfase een ‘reutelscore’ en een extra onrustscore toe te voegen om zo de administratieve last te verminderen.”
Bewezen effect
Opties om het percentage patiënten bij wie reutelen ontstaat nog verder te verlagen, ziet Van der Rijt niet. “Het is al moeilijk het startmoment van de stervensfase te bepalen”, zegt ze, “dus eerder starten met de toediening van scopolaminebutylbromide is geen serieuze optie. En de dosering die we hebben gekozen, is optimaal bij de andere indicaties waarbij het wordt toegepast om vochtproductie te remmen. Een ander middel dan dat om hetzelfde doel te bereiken is in Nederland niet voorhanden.”
Moet de profylactische toediening van scopolaminebutylbromide nu routine worden in hospices? “Wat mij betreft zeker”, zegt Van Esch met duidelijk enthousiasme. “We hebben het effect bewezen en laten zien dat er geen bijwerkingen zijn. Palliatieve zorg is meer dan symptoombestrijding. Het is ook goede zorg voor naasten en we weten hoezeer die last kunnen hebben van het reutelen bij een stervende. Maar eerst moet het natuurlijk zijn weg vinden naar de richtlijn. De publicatie van onze onderzoekdata in JAMA is de eerste stap op weg daar naartoe.”1
Referentie
1. Van Esch HJ, et al. JAMA 2021;326:1268-76.
Drs. Frank van Wijck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2022 vol 13 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
