De Nederlandse fase 3 NVALT-11/DLCRG02-studie liet zien dat bij stadium III niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) profylactische hersenbestraling (PCI) de incidentie van symptomatische hersenmetastasen verlaagt. Radiotherapeut-oncoloog prof. dr. Dirk De Ruysscher, UMC Maastricht MAASTRO Clinic, presenteerde namens de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) en de Dutch Lung Cancer Research Group (DLCRG) gegevens met betrekking tot de complicaties van PCI.1 Met name de door patiënten gerapporteerde bijwerkingen leken alleszins acceptabel. “We moeten bij vervolgstudies meer gaan kijken naar patiëntgeoriënteerde uitkomsten”, aldus De Ruysscher.
Een van de belangrijkste problemen bij stadium III-NSCLC blijft de hoge incidentie van hersenmetastasen; zelfs na de optimale combinatie van radio- en chemotherapie of chirurgie treden deze als eerste recidieflocatie op bij circa 30% van de patiënten, meestal binnen twee jaar na de diagnose. Hersenmetastasen veroorzaken veel morbiditeit en curatie ervan is zeldzaam. Vijf eerdere (al vanaf de jaren 70 uitgevoerde) fase 3-studies (bij totaal 1.011 patiënten die geen chemotherapie hadden gekregen) lieten zien dat profylactische bestraling van de hersenen de incidentie van hersenmetastasen met circa 65% verminderde, maar niet hoe groot de impact hiervan zou zijn op het optreden van symptomatische metastasen. Dirk De Ruysscher: “De reden hiervan is dat bij voorgaand onderzoek hersenmetastasen op beeldvorming als uitkomstmaat werd gehanteerd of dat patiënten geen adequate beeldvorming van de hersenen ondergingen bij stadiëring. In de NVALT-11/DLCRG02-studie is gekeken naar metastasen waar de patiënt ook echt last van heeft. Bovendien gaat het hier om patiënten die een optimale behandeling hebben gekregen en is de stadiëring adequaat gebeurd.”
In de NVALT-11/DLCRG02-studie werden stadium III-NSCLC-patiënten geïncludeerd die in aanmerking kwamen voor in opzet curatieve ‘radicale’ behandeling (een combinatie van chemotherapie en bestraling of chirurgie) of een dergelijke behandeling recentelijk hadden ondergaan. Patiënten die twee tot drie weken na een dergelijke behandeling een WHO-performancestatus 0-2 lieten zien en geen tekenen vertoonden van ziekteprogressie, werden gerandomiseerd tussen observatie (n=88) en PCI (n=86) – de meeste patiënten kregen 30 Gy in tien fracties.
De primaire uitkomstmaat was de incidentie van symptomatische hersenmetastasen, secundaire uitkomstmaten waren algehele overleving, de tijd tot optreden van hersenmetastasen en toxiciteit. Een belangrijk element was ook dat de toxiciteit onafhankelijk werd geëvalueerd door de arts en de patiënt zelf.
Met een follow-up van 72 maanden vertoonden zes patiënten uit de PCI-groep hersenmetastasen met neurologische symptomen (7%) en in de observatiegroep was dat het geval bij 24 patiënten (27,2%; p<0,001). Ook was er een duidelijke verlenging van de tijd tot optreden van symptomatische hersenmetastasen, maar helaas werd, evenals bij de eerdere studies, geen effect gezien op de totale overleving.
Wat betreft door de artsen gescoorde neurologische bijwerkingen bleken na PCI twee parameters significant verslechterd (vastgesteld na een zogeheten Holms-Bonferonicorrectie): geheugen en cognitie. Die significantie kon alleen worden vastgesteld voor graad 1- en 2-bijwerkingen – voor graad 3-5-bijwerkingen waren de patiëntaantallen te klein om er conclusies aan te kunnen verbinden. Geheugenverlies en cognitieve stoornis traden op bij respectievelijk 26 en 18 patiënten in de PCI-groep en 7 en 3 patiënten in de observatiegroep. Wat betreft niet-neurologische bijwerkingen bleken er drie frequenter voor te komen in de PCI-groep: alopecia (36 versus 5), moeheid (55 versus 30) en hoofdpijn (9 versus 1).
Door de patiënten zelf werden de volgende bijwerkingen gescoord: duizeligheid, hoofdpijn, moeheid, geheugenverlies en braken. Alleen hoofdpijn liet een significante verslechtering zien (55 versus 36) – voor geheugenverlies waren de aantallen 50 versus 47. “Er is blijkbaar een verschil tussen het oordeel van de arts en dat van de patiënt. Onze studie toont duidelijk aan dat we als arts bevooroordeeld zijn als het gaat om het beoordelen van dit soort bijwerkingen”, zei De Ruysscher.
Binnenkort verwacht De Ruysscher dat de gegevens met betrekking op kwaliteit van leven beschikbaar komen. “Het gunstige effect van PCI op symptomatische hersenmetastasen ten koste van een geringe verhoging van laaggradige complicaties, met name hoofdpijn, laat zien dat dit een typisch voorbeeld is van gezamenlijke besluitvorming van arts en patiënt. Verder zullen we ernaar streven de toxiciteit van PCI verder te reduceren, bijvoorbeeld door de hippocampus te sparen, een bestralingstechniek die op dit moment wordt onderzocht.”
Referentie
1. De Ruysscher DK, et al. IASLC/WCLC 2017; MA 17.10.
Dr. Jan Hein van Dierendonck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2017 vol 8 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
