Het concept dat een groot deel van de ovariumcarcinomen ontstaat in de eileiders is inmiddels breed geaccepteerd. Een logische consequentie van dit concept is dat het profylactisch verwijderen van de eileiders kan bijdragen aan het verminderen van de incidentie van ovariumcarcinoom. Gynaecoloog-oncoloog dr. Joanne de Hullu (Radboudumc, Nijmegen) en gynaecoloog-oncoloog dr. Jurgen Piek (Catherina Ziekenhuis, Eindhoven) pleiten nu om deze profylactische ingreep toe te passen in de algemene populatie bij vrouwen die toch al een ingreep ondergaan.
Al in 2001 poneerde Jurgen Piek, destijds verbonden aan VUmc te Amsterdam, de hypothese dat de oorsprong van de meest voorkomende vorm van ovariumcarcinoom (sereuze type) niet in de eierstokken zelf gelegen is maar in de eileiders. Hij deed dit op grond van zijn onderzoek bij vrouwen met een BRCA-mutatie, die door deze mutatie een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van ovariumcarcinoom: 10-40% versus ruim 1% bij vrouwen met niet-gemuteerd BRCA. Deze vrouwen ondergingen – zoals de richtlijnen voorschrijven – een profylactische verwijdering van de eierstokken en eileiders. “We vonden nooit afwijkende cellen in de verwijderde eierstokken, maar bij een deel van de vrouwen wél in de eileiders. Daarnaast bleek dat de meest voorkomende vorm van eierstokkanker en van eileiderkanker fenotypisch identiek zijn. Hierdoor ontstond het vermoeden dat de ziekte niet ontstaat in de eierstok, maar in de eileider.”
Dit nieuwe inzicht werd destijds niet door iedereen met gejuich ontvangen, herinnert Piek zich. “Op congressen werd ik hier stevig over aan de tand gevoeld, soms zelf uitgefloten. Het dogma was dat ovariumcarcinoom ontstaat in het ovariumoppervlakte-epitheel.” De wetenschappelijke onderbouwing voor het idee dat eierstokkanker in de eileiders ontstaat, nam echter gestaag toe. Piek: “We weten nu ook dat tumorcellen in de eileiders zowel uiterlijk als genetisch niet verschillen van tumorcellen in de eierstokken.” “Ook het primair peritoneaal carcinoom is genetisch identiek”, vult Joanne de Hullu aan. “Het lijkt dus het waarschijnlijkst dat er in de eileiders afwijkende cellen ontstaan die vervolgens kunnen loslaten, in de buikholte terechtkomen en zich daar hechten aan de eierstok of het peritoneum en vervolgens uitgroeien tot een tumor. Deze hypothese verklaart momenteel het beste alle klinische en genetische waarnemingen over ovariumcarcinoom. Wij beginnen elk wetenschappelijk artikel daarom nu met de mededeling dat we de term ovariumcarcinoom beschouwen als een verzamelnaam voor ovarium-, tuba- en primair peritoneaal carcinoom.”
Preventie
Het inzicht dat ovariumcarcinoom zijn oorsprong vindt in de eileiders, levert een nieuw wapen in de strijd tegen deze ziekte. Piek: “In de behandeling van ovariumcarcinoom is de afgelopen pakweg dertig jaar helaas maar zeer weinig vooruitgang geboekt. De vijfjaarsoverleving is nog steeds niet meer dan ongeveer 30% voor het meest voorkomende stadium. Dit ondanks debulking en aanvullende chemotherapie.” De Hullu: “Prachtig dat vanuit Nederland is aangetoond dat de toevoeging van HIPEC leidt tot een betere overleving, maar nog steeds zullen de meeste vrouwen met ovariumcarcinoom overlijden aan deze ziekte.” Piek: “Deze slechte prognose maakt dat preventie van de ziekte momenteel de beste aanpak is om de sterfte aan ovariumcarcinoom terug te dringen. En daarbij wijst de kennis dat ovariumcarcinoom ontstaat in cellen afkomstig uit de eileiders ons de weg. Je zou het ontstaan van ovariumcarcinoom kunnen voorkomen door preventief de eileiders te verwijderen.”
De Hullu: “Nu we weten dat niet de eierstokken maar de eileiders waarschijnlijk de bron zijn van de ziekte, zou je kunnen volstaan met het verwijderen van alleen de eileiders. We zijn deze aanpak bij premenopauzale BRCA-mutatiedraagsters aan het onderzoeken in de TUBA-studie.” In deze door De Hullu geïnitieerde landelijke studie kunnen BRCA-mutatiedraagsters kiezen uit de standaardbehandeling, namelijk een profylactische eileider- en eierstokverwijdering, of de alternatieve behandeling waarbij eerst alleen de eileiders verwijderd worden, gevolgd door een eierstokverwijdering op een later moment. In dat laatste geval blijft de productie van geslachtshormonen langer behouden en komt de vrouw na de ingreep niet meteen in de overgang. “De studie moet uitwijzen of de kwaliteit van leven beter is bij vrouwen met alleen een eileiderverwijdering. Wereldwijd ontstaan langzaam aan meer initiatieven voor vergelijkbare studies.”
Laag risico
Piek en De Hullu willen nu echter een stap verder gaan. De Hullu: “Natuurlijk hebben de vrouwen met een BRCA-mutatie de grootste kans om ovariumcarcinoom te ontwikkelen, maar in absolute aantallen komt ovariumcarcinoom meer voor in de sporadische vorm, dus bij vrouwen met een laag risico. Je gaat die vrouwen – met een lifetimerisico van ruim 1% om ovariumcarcinoom te ontwikkelen – natuurlijk niet preventief opereren om hun eileiders te verwijderen. Dan weegt het risicoverlagende effect niet meer op tegen de risico’s van de operatie zelf. Maar wat je kunt doen, is vrouwen die wegens een benigne gynaecologische aandoening, bijvoorbeeld een vleesboom, een operatie moeten ondergaan en die geen kinderwens meer hebben, aanbieden om tijdens de ingreep direct de eileiders te verwijderen.” Dat een dergelijke gecombineerde ingreep veilig is, toonden Piek en collega’s uit het Radboudumc en enkele Brabantse ziekenhuizen onlangs aan.1 “We hebben hierbij 104 vrouwen die een hysterectomie moesten ondergaan, gerandomiseerd naar wel of niet gelijktijdig verwijderen van beide eileiders. We konden aantonen dat het gelijktijdig verwijderen van de eileiders bij hen geen invloed had op de uitkomsten van de operatie en ook geen effect had op de hormoonproductie door de eierstokken. Deze resultaten komen overeen met vergelijkbaar onderzoek van andere groepen.”
Uitbreiden en monitoren
“We pleiten er daarom nu voor dit opportunistisch verwijderen van de eileiders stap voor stap te implementeren en daarbij goed te monitoren”, stelt De Hullu. “Naast vrouwen met een voltooide kinderwens die wegens een gynaecologische aandoening een operatie moeten ondergaan, kun je daarbij denken aan vrouwen die zich melden voor sterilisatie en ook aan vrouwen met een voltooide kinderwens die om een andere reden een operatie in de buikholte moeten ondergaan.” “Daarbij staat of valt alles natuurlijk met een goede voorlichting”, vult Piek aan. “We willen daarom nu eerst een goede keuzehulp ontwikkelen waarmee we de vrouwen duidelijk kunnen maken wat de voor- en nadelen van het opportunistisch verwijderen van de eileiders zijn. Daarnaast moeten we ook met onze collega’s in gesprek gaan. Immers, door bijvoorbeeld een sterilisatieprocedure met het plaatsen van clips te vervangen door het verwijderen van de eileiders, verandert de operatieve procedure. De Hullu: “Idealiter wordt aan de implementatie van het opportunistisch verwijderen van de eileiders een registratie gekoppeld. Dat zal het mogelijk maken de vrouwen te volgen en na verloop van tijd na te gaan of het opportunistisch verwijderen van de eileiders daadwerkelijk bijdraagt aan een afname van de incidentie van ovariumcarcinoom.” Want daar is het uiteindelijk allemaal om begonnen.
Referentie
1. Van Lieshout LA, et al. Maturitas 2018;107:1-6.
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date2018 vol 9 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
