In de PRIMO-studie zal worden onderzocht of bestraling van de hals bij patiënten met keelholte- en strottenhoofdkanker kan worden gepersonaliseerd met behulp van een schildwachtklierprocedure. De studie is een van de onderzoeksprojecten die een subsidie uit de regeling Veelbelovende zorg van Zorginstituut Nederland en ZonMw heeft gekregen. Hoofdonderzoeker en radiotherapeut dr. Sven van den Bosch (Radboudumc, Nijmegen): “Veel patiënten die we een preventieve bestraling van de hals geven, hebben daar klinisch geen voordeel bij, maar ze ondervinden mogelijk wel permanente bijwerkingen.”
De subsidieregeling Veelbelovende zorg is bestemd voor relatief dure zorg die effectief lijkt, maar waarvan nog niet voldoende is aangetoond dat deze even effectief is als andere, bestaande behandelingen. Hierdoor kan deze niet uit het basispakket worden vergoed. Binnen de subsidieregeling kunnen wetenschappers nu de effectiviteit en kosteneffectiviteit van deze zorg gaan onderzoeken. Een van de onderzoeken die door de subsidie van €1,2 miljoen van start kan gaan, is de PRIMO-studie, waarin zal worden onderzocht of de bestraling van de hals bij patiënten met keelholte- en strottenhoofdkanker kan worden gepersonaliseerd met behulp van een schildwachtklierprocedure.
Een relatief groot deel van de patiënten met een keelholte- of strottenhoofdtumor krijgt te maken met uitzaaiingen in de lymfeklieren van de hals. Soms zijn deze uitzaaiingen zo klein dat ze niet opgemerkt worden op diagnostische scans. Op dit moment wordt daarom uit voorzorg niet alleen de tumor bestraald, maar ook de lymfeklieren aan beide zijden van de hals, ook als er geen uitzaaiingen aangetoond zijn. Met de standaardbehandeling krijgen patiënten ongeveer 35 bestralingen in zeven weken. Tijdens de bestralingsbehandeling is vaak sprake van ernstige keelpijn, waarvoor regelmatig pijnstilling met opiaten nodig is. Daarnaast heeft een deel van de patiënten sondevoeding nodig, omdat zij onvoldoende kunnen eten. Op de lange termijn kunnen patiënten blijvend last houden van een droge mond en slikproblemen, die de kwaliteit van leven doen verslechteren.
Schildwachtklierprocedure
De zware weerslag die de bijwerkingen kunnen hebben op het leven van de patiënten waren voor Sven van den Bosch en zijn collega’s reden om op zoek te gaan naar een manier om de bestraling van de hals voor deze patiëntengroep te verfijnen. Van den Bosch: “Bij zeven van de tien patiënten worden geen tumorcellen gevonden in de schildwachtklier, en bij twee van de tien patiënten alleen aan één zijde van de hals. Negen van de tien patiënten worden dus onnodig aan beide zijden van de hals bestraald.”
Van den Bosch en zijn collega’s hebben al eerder wetenschappelijk werk gedaan op dit gebied. Zo loopt op dit moment de UPGRADE-RT-studie, een onderzoek naar de verlaging van de dosis van de halsbestraling voor patiënten bij wie geen uitzaaiingen in de lymfeklieren zijn aangetoond.1 “De logische vervolgstap was om te kijken of we die dosis nog verder konden verlagen, of zelfs konden weglaten,” vertelt Van den Bosch. “De schildwachtklierprocedure wordt al veel toegepast bij andere tumoren, zoals bij borstkanker en melanoom. Maar ook bij vroeg-stadium mondholtetumoren wordt deze procedure vaak uitgevoerd.”
Van den Bosch en zijn collega’s publiceerden vorig jaar een meta-analyse in het blad Head & Neck, waaruit bleek dat de schildwachtklierprocedure een zeer betrouwbaar onderzoek is om uitzaaiingen in de lymfeklieren van de hals aan te tonen bij patiënten met keelholte- en strottenhoofdkanker.2 “Naar aanleiding van dat resultaat hebben we het PRIMO-studievoorstel gepresenteerd bij de Nederlandse Werkgroep Hoofd-Hals Tumoren.” Ze kregen direct veel enthousiaste reacties, zo blijkt ook uit het lijstje van ziekenhuizen dat aan de PRIMO-studie zal gaan deelnemen: “Van de acht hoofd-hals oncologische centra in Nederland doen er zeven aan de studie mee.”
Minder bijwerkingen
De PRIMO-studie begint in april 2023, en zal zes jaar lopen. Er zullen 242 patiënten met een keelholte- of strottenhoofdtumor bij wie een eerdere PET/CT-scan geen uitzaaiingen in de lymfeklieren heeft aangetoond meedoen. De deelnemers worden gerandomiseerd tot een groep die de standaardbehandeling krijgt waarbij de hals aan beide zijden bestraald wordt, en een groep die eerst een schildwachtklierprocedure ondergaat, waarna wordt bepaald of de hals bestraald zal worden, en of dit aan één of beide zijden zal gebeuren. De twee primaire uitkomstmaten zijn tumorrecidief in de lymfeklieren van de hals, en de kwaliteit van leven. Er zal ook worden gekeken wat de invloed van de behandeling is op de incidentie en ernst van bijwerkingen van de bestralingen en de algehele overleving.
De onderzoekers verwachten dat bij negen van de tien patiënten bestraling van de hals deels of helemaal niet meer nodig zal zijn, waardoor bijwerkingen minder ernstig of afwezig zullen zijn. Ze hypothetiseren dat de tumor zal terugkeren in de lymfeklieren van de hals bij 2% van de patiënten in de controlegroep, en bij 3% van de patiënten in de experimentele groep. Om de risico’s van ziekteterugkeer te beperken, krijgt de experimentele groep regelmatig een echo van de hals. Een eventueel recidief in een lymfeklier kan zo vroeg worden opgespoord en behandeld. Hierdoor, verwachten de onderzoekers, zal er uiteindelijk geen verschil zijn in de overleving van de beide groepen. Als de schildwachtklierprocedure bij een positieve uitkomst van de studie deel uit gaat maken van de standaardzorg, zullen de echo’s ook deel uitmaken van deze behandeling.
Zinloos
De huidige standaard van preventieve bestraling van lymfeklieren in de hals is soms “lastig te verkroppen” voor Van den Bosch. “Je weet bij voorbaat dat het grootste deel van de patiënten behandeld wordt terwijl ze geen uitzaaiingen in de lymfeklieren in de hals hebben. Diezelfde patiënten krijgen te maken met misschien wel permanente bijwerkingen, terwijl het niets bijdraagt aan hun kans op genezing. Tot voor kort hadden we geen mogelijkheden om te bepalen wie er wel of geen baat heeft van een halsbestraling. Met de schildwachtklierprocedure denken we die mogelijkheid nu wel te hebben.”
Patiëntenvereniging Hoofd-Hals was betrokken bij de aanvraag. Van den Bosch: “De leden hebben meegedacht over het design. Na hun feedback hebben we er bijvoorbeeld voor gezorgd dat de momenten waarop studiedeelnemers naar het ziekenhuis moeten komen voor studiemetingen nu samenvallen met reguliere controleafspraken, om de belasting voor de patiënten zo laag mogelijk te houden. Men was enthousiast over het studieconcept: veel minder bijwerkingen doordat zinloze halsbestraling voorkomen kan worden, maar toch een gelijkwaardige kans op genezing.”
Van den Bosch is optimistisch. “Wanneer de PRIMO-studie over zes jaar is afgerond, verwacht ik dat we definitief kunnen laten zien dat een gepersonaliseerde bestraling van de hals op geleide van de schildwachtklierprocedure bij dit type tumoren effectief is en leidt tot een betere kwaliteit van leven na behandeling.”
Referenties
1. Van den Bosch S, et al. BMC Cancer 2017;17:208.
2. Van den Bosch S, et al. Head Neck 2022;44:2621-32.
Dr. Nina Wubben, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2023 vol 14 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
