Uit een presentatie van dr. Prudence A. Francis (Peter MacCallum Cancer Centre, Melbourne, Australië) op het 2014 SABC Symposium bleek dat toevoeging van ovariëlefunctieonderdrukking aan endocriene therapie de kans op recidief bij jonge of met chemotherapie voorbehandelde premenopauzale vrouwen met borstkanker vermindert. Wel liet psycholoog dr. Karin Ribi (Bern, Zwitserland) zien dat deze toevoeging geassocieerd is met een toename van endocriene symptomen en seksuele disfunctie.
Adjuvante behandeling met tamoxifen is een standaard hormonale therapie bij premenopauzale vrouwen met een oestrogeenafhankelijk mammacarcinoom. Bij deze therapie speelt de leeftijd van de vrouwen een grote rol. Zo hebben vrouwen tot een leeftijd van 35 jaar een relatief hoog risico op recidief. Mogelijk komt dit doordat de oestrogeenproductie in deze groep minder effectief onderdrukt kan worden. Eerdere behandeling met chemotherapie draagt ook bij tot het verlagen van de oestrogeenspiegel.
De fase 3 Suppression of Ovarian Function Trial (SOFT) onderzocht of de toevoeging van ovariëlefunctieonderdrukking (OFS) aan tamoxifen (T) de kans op recidief bij premenopauzale vrouwen met hormoonreceptorpositieve borstkanker vermindert. Een tweede doelstelling van deze studie was om te onderzoeken hoe de werkzaamheid en toxiciteit van de aromataseremmer exemestaan (E) in combinatie met OFS zich verhoudt tot die van T met of zonder OFS.
Chemotherapie en leeftijd
In totaal werden 3.047 patiënten, waarvan ongeveer de helft eerder met chemotherapie was behandeld, gerandomiseerd voor T, T+OFS of E+OFS voor een periode van vijf jaar.1,2,3 OFS bestond uit maandelijkse injecties met de gonaderolineagonist triptoreline, ovariëctomie of bestraling van beide eierstokken. “De primaire analyse, waarvan de E+OFS-arm was uitgesloten, liet zien dat er ten aanzien van het recidiefrisico geen verschil was tussen de T- en de T+OFS-arm”, aldus Francis.
Subgroepanalyses, nu inclusief de E+OFS-arm, lieten echter wel klinisch relevante verschillen zien. Ten eerste bleek vijf jaar na randomisatie binnen de relatief jonge groep vrouwen (gemiddelde leeftijd 40 jaar) die eerder met chemotherapie was behandeld de toevoeging van OFS aan T geassocieerd met een 22% lager recidiefrisico. Behandeling met E in plaats van T verminderde dit risico zelfs met 35%. De vrouwen die voorafgaand aan de studie niet met chemotherapie waren behandeld hadden, onafhankelijk van de hormonale behandeling, een uitstekende ziektevrije overleving van rond de 96% na vijf jaar. Ten tweede bleek na analyse van de groep vrouwen met een leeftijd tot 35 jaar dat de toevoeging van OFS aan T het risico op recidief na vijf jaar verminderd had van 32% naar 21%. Opnieuw was dit risico na behandeling met E+OFS nog lager: 17%.
Kwaliteit van leven
Omdat er relatief weinig bekend is over de effecten van adjuvante endocriene therapie plus OFS op endocriene symptomen, seksueel functioneren en de kwaliteit van leven, werden deze recentelijk binnen SOFT geëvalueerd. Hieruit bleek dat vrouwen in beide OFS-armen ten opzichte van de T-arm vaker last hadden van opvliegers en transpiratie, vooral tijdens de eerste twee jaar van de behandeling.4 Daarnaast hadden vrouwen in de E+OFS-arm vergeleken met die uit de T-arm vaker last van vaginale droogheid, en verlies van seksuele interesse en libido. Bovendien was de toevoeging van OFS geassocieerd met verhoogde slaapstoornissen en, in combinatie met E, bot- en gewrichtspijn. Ten slotte hadden vrouwen die eerder met chemotherapie behandeld waren over het algemeen minder last van de hormonale therapie dan de vrouwen die voorafgaand aan SOFT niet met cytostatica behandeld werden.
Referenties
1. Francis PA, et al. SABC Symposium 2014: abstr S3-08.
2. Francis PA, et al. N Engl J Med 2015;372:436-46.
3. Pagani O, et al. N Engl J Med 2014;371:107-18.
4. Ribi K, et al. SABC Symposium 2014 abstr S3-09.
Dr. R. van der Voort, wetenschapsjournalist
Commentaar dr. J.R. Kroep, internist-oncoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Tijdens het afgelopen SABC Symposium werden de lang verwachte resultaten van de Suppression of Ovarian Function Trial (SOFT) door dr. Prudence A. Francis gepresenteerd.1 De gerandomiseerde vergelijking van adjuvant tamoxifen plus ovariëlefunctiesuppressie (OFS) versus tamoxifen alleen bij premenopauzale patiënten met hormoonreceptor-positief mammacarcinoom liet in de gehele patiëntengroep geen voordeel zien voor de combinatietherapie. Na 5,6 jaar mediane follow-up was er bij 2.033 evalueerbare patiënten geen verschil in ziektevrije overleving (HR 0,83; 95% BI 0,66-1,04).
Subgroepanalyses lieten een meerwaarde zien van het toevoegen van OFS aan tamoxifen of een aromataseremmer (exemestaan) bij patiënten jonger dan 35 jaar en bij zogenoemde hoog-risicopatiënten die premenopauzaal bleven na chemotherapie. Voor de patiënten jonger dan 35 jaar was het vijf jaar borstkankervrije interval 67,7% voor tamoxifen (n=112) versus 78,9% voor tamoxifen plus OFS (n=121) en 83,4% voor exemestaan plus OFS (n=117). Van deze jonge subgroep was 94% voorbehandeld met chemotherapie. Bij patiënten die premenopauzaal bleven na chemotherapie (zogenoemde hoog-risicopatiënten met een gemiddelde leeftijd van 40 jaar) was de vijf jaar borstkankervrije interval 78% voor tamoxifen versus 82,5% voor tamoxifen plus OFS (HR 0,78) versus 85,7% voor exemestaan plus OFS (HR 0,65). Premenopauzale patiënten die geen chemotherapie hadden gehad (keuze gemaakt door arts en patiënt) deden het sowieso goed met een vijf jaar borstkankervrij interval >95%. Voor deze laag-risicogroep was er geen voordeel van additioneel OFS.
De kwaliteit van leven was over het algemeen gelijk. Een mogelijk voordeel van OFS moet echter worden afgewogen tegen meer bijwerkingen. Het toevoegen van OFS aan tamoxifen of exemestaan gaf een toename van bijwerkingen als de menopauzale symptomen, depressie en hypertensie, voornamelijk gedurende de eerste twee jaar. Het toevoegen van OFS aan exemestaan gaf meer seksuele, musculoskeletale en botdichtheidsbijwerkingen.
De SOFT- en TEXT-resultaten van afgelopen ASCO lieten al zien dat het exemestaan-plus-OFS-schema een waardig alternatief is voor de huidige tamoxifen plus OFS.2 OFS plus exemestaan lijkt net iets beter dan OFS plus tamoxifen ten koste van meer bijwerkingen. De ABCSG-12 studie van Gnant et al, waarin werd gerandomiseerd tussen gosereline plus anastrozol en gosereline plus tamoxifen, gaf echter een gelijke ziektevrije overleving en een overlevingsverschil ten faveure van tamoxifen plus OFS.3
Concluderend, bij premenopauzale patiënten met een relatief hoog risico op recidief (<35 jaar en/of in aanmerking komend voor adjuvant chemotherapie met een persisterende premenopauzale status ondanks chemotherapie) verminderde OFS naast tamoxifen of exemestaan het recidiefrisico. Overlevingsresultaten volgen.
Referenties
1. Francis PA, et al. N Engl J Med 2015;372:436-46.
2. Pagani O, et al. N Engl J Med 2014;371:107-18.
3. Gnant M, et al. Lancet Oncol 2011;12:631-41.
Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
