Kan een effect van pre-operatieve behandeling met aromataseremmers op de delingsactiviteit van oestrogeenreceptor (ER)-positieve borstkanker de uitkomst voorspellen van verdere behandeling? De Britse chirurg prof. dr. John Robertson (University of Nottingham, Verenigd Koninkrijk) presenteerde tijdens het SABC Symposium 2017 de resultaten van de POETIC-studie, waarin dit is onderzocht middels immunohistochemische detectie van het nucleaire eiwit Ki67 in biopten genomen twee weken vóór en ten tijde van de operatie. Bij tumoren met een hoge Ki67-expressie was de kans dat de ziekte na vijf jaar was teruggekeerd 8,4% indien de tumorceldelingsactiviteit lager was geworden en 19,6% indien deze hoog bleef. De adjuvante aromataseremming leek echter geen significant effect te hebben op de verdere uitkomst.
Experimentele en klinische studies hebben gesuggereerd dat peri-operatieve endocriene therapie een gunstig effect heeft op de behandeluitkomst van postmenopauzale patiënten met ER-positieve borstkanker. Een kleine Britse studie (IMPACT-trial) suggereerde bovendien dat de mate van delingsactiviteit in borsttumoren (vastgesteld met immunohistochemische detectie van de proliferatiemarker Ki67) na twee weken peri-operatieve behandeling met een aromataseremmer een effectieve manier zou kunnen zijn om de uitkomst te voorspellen en na te gaan of additionele adjuvante behandeling zinvol zou zijn.1 In de POETIC fase 3-studie (PeriOperative Endocrine Therapy for Individualizing Care) is dit nu verder onderzocht, waarbij is gekeken naar de Ki67-waarde zoals vastgesteld in biopsiemateriaal afgenomen bij het begin van de pre-operatieve behandeling met een aromataseremmer en twee weken daarna.2
Ki67 als prognostische marker
4.480 vrouwen van 130 Britse centra werden 2:1 gerandomiseerd tussen wel of geen aromataseremming. De mediane leeftijd was 67 jaar, 18% had graad III-tumoren, 39% was klierpositief en bij 61% was de tumor groter dan 2 cm. Als adjuvante behandeling kreeg 7,2% tamoxifen, 84,6% een aromataseremmer, ging 5,5% over van tamoxifen op een aromataseremmer en 2,5% andersom. Medio 2017 was de mediane follow-up 60,7 maanden.
Robertson: “Beide armen kwamen goed overeen wat betreft tumorgraad, histologisch type, HER2-status, tumorgrootte, lymfeklierstatus en vasculaire invasie. Ook was er een goede overeenkomst in adjuvante behandelingen (hormonale behandeling ruim 98%, chemotherapie rond 30% en radiotherapie ruim 75%). Na vijf jaar bleek er geen significant verschil in de tijd tot ziekteterugkeer of algehele overleving tussen beide armen.
Voor de Ki67-positiviteit werd een afkapwaarde van 10% van de tumorcellen gehanteerd om onderscheid te maken tussen ‘lage’ en ‘hoge’ proliferatieve activiteit. Robertson: “Na twee weken aromataseremmer bleek de gemiddelde Ki67-positiviteit drastisch gereduceerd. Minder dan 10% Ki67-positiviteit bij aanvang geeft een goede prognose en suggereert dat geen verdere aromataseremming of tweede Ki67-bepaling nodig is. Maar is de Ki67-positiviteit 10% of hoger, dan kunnen zich na twee weken behandeling met een aromataseremmer twee situaties voordoen: de patiënten vallen nu in de categorie ‘laag’ en bij gemiddeld 8,4% is de ziekte binnen vijf jaar terug. Blijft de Ki67-positiviteit hoog dan ligt dat percentage op 19,6% en is het goed om additionele chemotherapie of andere adjuvante behandelingen te overwegen.”
Referenties
1. Dowset M, et al. Clin Cancer Res 2005;11:951s-8s.
2. Robertson JF, et al. SABCS 2017: abstract GS1-03.
Dr. Jan Hein van Dierendonck, wetenschapsjournalist
Commentaar dr. Agnes Jager, internist-oncoloog, Erasmus MC Kanker Instituut, Rotterdam, en voorzitter van de borstkankeronderzoekgroep (BOOG)
Dit betreft mijns inziens een buitengewoon belangrijk onderzoek met mogelijk grote klinische implicaties voor de toekomst. Bij antihormonale therapie moet men in de regel weken tot maanden wachten om te kunnen vaststellen of de therapie werkzaam is. Deze studie toont aan dat die wachttijd naar alle waarschijnlijkheid bekort kan worden tot twee weken. Het blijkt dat het uitblijven van een daling van de Ki67-waarde tot onder de 10% na twee weken behandeling met een aromataseremmer een duidelijk ongunstige prognostische factor is ten opzichte van tumoren die wél een Ki67-waarde onder de 10% bereiken. Dit is bij maar liefst één op vijf patiënten behandeld met aromataseremmer het geval. Hiermee lijkt het een uitstekende maat te zijn voor de effectiviteit van de antihormonale therapie – bij een lage Ki67-waarde kan de antihormoonbehandeling gecontinueerd worden, bij het uitblijven van een daling is het aannemelijk dat een andere therapie gekozen moet worden. Dit is echter nog niet aangetoond.
Binnen BOOG start zeer binnenkort de NEOLBC-studie om hier meer duidelijkheid over te verkrijgen. Dit is een neoadjuvante multicenterstudie bij postmenopauzale patiënten met sterk hormoonreceptorpositieve (>50%), HER2-negatieve borstkanker. Deze studie zal dus op dezelfde manier van de Ki67-index gebruikmaken. Indien bij participerende patiënten de Ki67-waarde na twee weken niet is gedaald, zal er worden gerandomiseerd tussen chemo- of antihormonale therapie gecombineerd met de CDK4/6-remmer ribociclib. Bij een lage Ki67-waarde na twee weken antihormonale therapie mag men deze therapie continueren.
Oncologie Up-to-date 2018 vol 9 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
