In zijn oratie als bijzonder hoogleraar Klinische oncologie aan de Universiteit van Amsterdam pleitte internist-oncoloog en epidemioloog prof. dr. Gabe Sonke voor systematisch onderzoek naar gepast gebruik van (dure) oncologische geneesmiddelen. “Nu zijn de registratiestudies vaak zo opgezet dat het nieuwe medicijn maximale winst oplevert. Dat valt niet altijd samen met een optimale positionering van het betreffende medicijn uit klinisch en maatschappelijk oogpunt.”
“Begrijp me niet verkeerd”, zegt Gabe Sonke. “De farmaceutische industrie is van grote waarde voor de vooruitgang in de behandeling van kanker. De overleving van mensen met kanker is de afgelopen decennia duidelijk verbeterd. Dat was nooit gelukt zonder de komst van tal van nieuwe oncologische medicijnen. De keerzijde hiervan is echter de gigantische stijging van de kosten aan farmacotherapie binnen de oncologie. Bedroegen die in 2006 circa 300 miljoen euro per jaar, nu is dat al circa 3 miljard euro per jaar.”
Geen gepast gebruik
Voor die kostenstijging per patiënt zijn verschillende redenen aan te wijzen, aldus Sonke. “Een deel van de nieuwe medicijnen werkt heel goed. Dat maakt dat we patiënten langer behandelen dan voorheen. Een minder positieve reden is dat we die dure medicijnen in de dagelijkse praktijk vaak niet optimaal gebruiken. We schrijven vaak te veel medicijnen voor, we schrijven ze te lang voor en voor een deel ook nog bij patiënten die er niks aan hebben. In modern jargon: er vindt vaak geen gepast gebruik plaats.”
Het niet-gepast gebruik van de dure oncologische medicijnen vloeit volgens Sonke mede voort uit de zware stempel die de fabrikanten van de medicijnen drukken op de opzet van de registratiestudies. “Bij het opzetten van registratiestudies zijn natuurlijk tal van keuzes te maken. Bijvoorbeeld ten aanzien van de precieze patiëntenpopulatie, de frequentie en duur van de behandeling, de controlegroep, enzovoort. De keuzes die de firma’s daarbij maken, vallen mijns inziens vaak niet uit in het voordeel van het optimale gebruik van het betreffende medicijn.”
Non-inferieur
Sonke illustreert dit met een oud voorbeeld. “In 2005 kwam trastuzumab op de markt als adjuvante behandeling voor patiënten met HER2+ mammacarcinoom. Een mooie doorbraak waar veel patiënten voordeel van hebben gehad. In de registratiestudie was echter gekozen voor een behandelduur van twaalf maanden, korter was niet bespreekbaar met de firma. Twaalf maanden behandeling bleek effectief en werd daardoor de standaard behandelduur in de richtlijnen. Pas vele jaren later en nadat we alleen al in Nederland zeker een miljard euro hadden uitgegeven aan deze behandeling, toonde een meta-analyse van investigator-initiated studies aan dat zes maanden trastuzumab non-inferieur is aan twaalf maanden. We hadden dus een half miljard euro kunnen uitsparen als er in de registratiestudie ook naar zes maanden behandeling was gekeken. Toen de non-inferioriteit van zes maanden behandelen bekend werd, was het patent op trastuzumab al verlopen en de prijs sterk gedaald. Nu valt er met een kortere behandelduur dus veel minder financiële winst te behalen.”
Optimalisatiestudies
Sonke pleit voor het systematisch uitvoeren van studies naar gepast gebruik van nieuwe geneesmiddelen. “Zo’n studie moet direct van start gaan zodra het nieuwe geneesmiddel door de EMA is goedgekeurd en een positief advies van de NVMO-commissie BOM heeft gekregen. Doe je dat niet, dan treedt er gewenning op aan de door de firma voorgeschreven behandeling en wordt het lastig die gewoonte weer los te laten. We moeten als beroepsgroep op basis van de Horizonscan en de kennis en ervaring van de onderzoekers tijdig kijken naar de mogelijkheden die er zijn om het gebruik van de medicijnen die op de markt gaan komen te optimaliseren. Dus vroegtijdig optimalisatiestudies opzetten, iets waarbij ook de patiëntenverenigingen, Zorginstituut Nederland en zorgverzekeraars betrokken moeten worden om alle neuzen in dezelfde richting te krijgen. Mijn ideaal is overigens dat het Zorginstituut dergelijke optimalisatiestudies verplicht gaat stellen om een medicijn in aanmerking te laten komen voor opname in het pakket.”
Miljoenen besparen
Als mooi voorbeeld noemt Sonke de SONIA-studie opgezet in nauwe samenwerking met onder andere Borstkankervereniging Nederland. Deze studie moet duidelijkheid scheppen over wanneer CDK4/6-remmers bij vrouwen met uitgezaaid, hormoongevoelig mammacarcinoom het beste gegeven kunnen worden: als eerste- of als tweedelijnsbehandeling. “Het maakt voor de kosten - en ook voor de ervaren bijwerkingen - nogal wat uit of je deze medicijnen al inzet in de eerste lijn of dat je ze bewaart voor de patiënten die onder de eerstelijns hormoonbehandeling toch progressie vertonen. De SONIA-studie vergelijkt nu zowel de effectiviteit, de kwaliteit van leven als kosten van het inzetten van CDK4/6-remmers in de eerste en de tweede lijn. Alleen al tijdens de studie besparen we circa 18,5 miljoen euro door de CDK4/6-remmers niet bij iedereen als eerstelijnsbehandeling in te zetten, zoals in de landen om ons heen wel gebruikelijk is geworden. Als de studie niet laat zien dat direct in de eerste lijn inzetten superieur is, dan kunnen we daarmee in Nederland jaarlijks ruim 80 miljoen euro besparen.”
Dat laatste brengt Sonke bij een andere grote wens. “De hoge kosten van klinische studies vormen vaak een drempel om investigator-initiated studies op te zetten en uit te voeren. Ik pleit daarom voor een fonds waaruit studies naar het gepast gebruik van medicijnen kunnen worden opgezet en uitgevoerd. Dat zogeheten revolving fund zou gevuld moeten worden met een deel van de besparingen die eerdere studies, bijvoorbeeld SONIA of SAFE STOP bij melanoom en Dedication bij niet-kleincellig longcarcinoom, hebben opgeleverd.”
“De lat ligt lager”
Ten slotte kaart Sonke een punt aan dat zijns inziens eveneens bijdraagt aan de hoge kosten en het niet-optimale gebruik van medicijnen in de oncologie. “Mede onder druk van de farmaceutische industrie, maar ook van patiëntenverenigingen en beroepsverenigingen, hebben de beoordelingsautoriteiten, zoals de FDA en EMA, de afgelopen jaren de lat voor goedkeuring geleidelijk lager gelegd. De EMA laat inmiddels soms geneesmiddelen toe op basis van resultaten van een kleine eenarmige fase 1- of fase 2-studie. Waarbij bovendien een verschuiving heeft plaatsgevonden naar steeds onzekerder surrogaatuitkomstmaten als progressievrije overleving, respons en responsduur. Dat kan, maar daarmee neemt de kans toe dat de effecten, met name de winst in overleving, in de praktijk gaan tegenvallen. Behandelingen die bij de meerderheid van de patiënten geen winst opleveren, maar wel bijwerkingen en hoge kosten met zich meebrengen. Je moet dan, mijns inziens, durven te zeggen dat die behandeling te weinig meerwaarde heeft. Dat is wat mij betreft ook een oproep aan de NVMO-commissie BOM. Ook de PASKWIL-criteria zijn in de loop der jaren een aantal keren aangepast om in navolging van de EMA een uitspraak te kunnen doen op basis van fase 2-studies, niet-gerandomiseerde studies en studies met een adjuvante behandeling zonder overlevingsdata. Om de oncologische zorg betaalbaar te houden moet je als commissie BOM vaker ‘nee’ zeggen, ook als de EMA ‘ja’ zegt. Daarmee zorg je ervoor dat behandelingen die echt goed werken mogelijk blijven. Kortom, durf vaker ‘nee’ te zeggen.”
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2022 vol 13 nummer 5
DEEL DIT ARTIKEL:
