Waarschijnlijk niemand in de medische wereld zal de total body scan aanbevelen, zo verwacht prof. dr. Yolanda van der Graaf, hoogleraar Klinische Epidemiologie in het UMC Utrecht, die zelf veel onderzoek naar verschillende screeningsmethoden doet. De controversiële schothagel-tactiek met een total body scan kan echter, gekanaliseerd in het opsporen van specifieke laesies bij specifieke risicogroepen, wel degelijk nuttig zijn.
Zelfs de ingevoerde vormen van screening, die gebaseerd zijn op een ‘één ziekte, één test’-strategie, liggen nog steeds onder vuur. Bijvoorbeeld mammascreening heeft een voorbereidingstraject van zo’n twintig jaar achter de rug en leidt nog steeds tot discussie over het nut ervan. Ook bij longkankerscreening komen veel klinisch niet-relevante laesies naar voren, zoals goedaardige tumoren of noduli die soms in de loop der tijd door symptomen aan het licht zouden zijn gekomen, maar vaak ook helemaal niet.
Het nut van het kwantificeren van de coronaire calciumdepositie (kalkscore) is volgens de Utrechtse hoogleraar duidelijker. Het staat ‘als een paal boven water’ dat mensen met vaatverkalkingen een hoger risico op hart- en vaatziekten hebben, zo stelt ze vast. De prognostische waarde van het gros van de bevindingen op een CT-scan, die al dan niet in het kader van screeningsonderzoek is gemaakt, is echter nog vrij onduidelijk. “Van een heleboel noduli in de longen weten we helemaal niet wat het natuurlijk beloop is”, vertelt Van der Graaf. “In sommige studies zie je dat maar 10% van de deelnemers geen afwijkingen heeft. Logischerwijs heeft de overige 90% niet allemaal een ernstige ziekte.”
Vroegtijdige opsporing
De total body scan (TBS) betreft een breed screeningsonderzoek met een warwinkel van combinaties van tests waarvan het nut soms wel, maar vaak niet is aangetoond en waarnaar nog allerlei onderzoek loopt.1 In tegenstelling tot de (bijna) gevestigde mono-diseasescreening, zoals naar borst- en longkanker, kan op een TBS een heel scala aan afwijkingen zichtbaar worden. Van veel laesies op een TBS is de klinische betekenis grotendeels onbekend. Het is vaak niet duidelijk of ze passen bij het normale verouderingsproces en dus benigne zijn zonder invloed op prognose of beleid, of daadwerkelijke klinische implicaties hebben.
Voorstanders van TBS stellen – vaak voorzien van hoopgevende casusbeschrijvingen – dat het nuttig zou zijn om ernstige ziekten vroegtijdig, in een asymptomatisch stadium op te sporen. Dat argument staat ook beschreven in een overigens kritische analyse van prof. dr. Willem Mali in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Bij een echtpaar dat op hun beider zeventigste verjaardag elkaar een TBS geeft, wordt een niercel- en longtumor gevonden, beide operabel.1 “Misschien waren die mensen wel dood gegaan aan iets anders en heb je ze alleen maar ongelukkig gemaakt”, plaatst Van der Graaf een relativerende opmerking bij deze casusbeschrijving. “Of ze zouden symptomen hebben gekregen, waarna ze alsnog behandeld konden worden. Vaak leidt screening er alleen maar toe dat mensen eerder weten dat ze kanker hebben, maar voegt het niks toe (de zogenoemde lead-timebias).”
Een ander discussiepunt, waar nog onduidelijkheid over bestaat, is de kosteneffectiviteit van TBS. Aangenomen dat bij 2% van de gescreende personen een relevante ziekte wordt gevonden, is de berekende overlevingswinst gemiddeld zes dagen. Dit komt neer op 109.000 euro per gewonnen levensjaar. De aanzienlijke kosten van de aanvullende diagnostiek bij fout-positieve bevindingen zijn hierbij echter niet meegerekend.2 “Ik denk dat die schattingen heel onbetrouwbaar zijn”, laat Van der Graaf weten. “De onderzoeken zijn namelijk gedaan bij speciale populaties.” Bijkomende nadelen van de TBS zijn de schade door röntgenstraling en de impact van fout-positieve uitslagen.
TBS in studieverband
Het probleem bij screening is dat er een discrepantie bestaat tussen gevoelsmatig nut en wetenschappelijke feiten. Het idee van een TBS is weliswaar simpel en klinkt aansprekend, maar er is langdurig en uitermate grootschalig onderzoek nodig om aan te tonen of het nuttig is.1 Uit een eerdere retrospectieve analyse van bijna 1.200 gescreende personen werden gemiddeld 2,8 afwijkingen per persoon gevonden, waarbij in 450 gevallen nader onderzoek werd geadviseerd.3 Er is echter geen gerandomiseerde studie uitgevoerd naar de vraag of screeningsonderzoek leidt tot een verbeterde overleving. Gezien de te verwachten minimale gezondheidswinst zou hiervoor een grootschalig, langdurig en daardoor duur onderzoek vereist zijn.1
De enige manier om de effectiviteit van TBS te evalueren, is het uitvoeren van een studie, waarbij de screening met een TBS wordt vergeleken met niet screenen en kijken of de ziekte en sterfte in beide groepen verschilt. “Maar je moet dan wel aanwijzingen hebben dat je door een TBS de kwaliteit van leven zou kunnen verbeteren”, plaatst Van der Graaf direct als kritische kanttekening. “Dat bewijs is er eigenlijk nauwelijks.” Omgekeerd is het ook heel ingewikkeld, zo niet onmogelijk om aan te tonen dat TBS waardeloos is. Immers, de meeste afwijkingen die op de scan worden getraceerd, zijn niet zomaar bereikbaar voor een biopt, zodat de meeste laesies op een TBS niet nader geanalyseerd kunnen worden.
Van der Graaf adviseert dan ook om een lijstje klinisch relevante afwijkingen te maken, die in de screeningsscans geanalyseerd moeten worden. Hierdoor ontstaat vanzelf een meer ziektespecifieke multi-diseasescreening (zie interview met Pim de Jong, in het vorige nummer van Oncologie Up-to-date). Van der Graaf en collega’s hebben een dergelijk onderzoek uitgevoerd. In de PROgnostic Value of unrequested Information in Diagnostic Imaging (PROVIDI)-studie koppelden ze ruim 23.000 CT-scans uit negen ziekenhuizen aan de opname- en sterfteregistratie. Daarbij is specifiek gekeken naar een verhoogde kans op longkanker, chronisch obstructief longlijden (COPD), heupfracturen en hartinfarct.4 “In de thorax zitten de organen die leiden tot de hoogste sterfte”, benoemt ze de keuze om juist deze aandoeningen te analyseren. “Verkalkingen in het hart, maar vooral in de aorta bleken een grote voorspellende waarde voor het risico op hart- en vaatziekten te hebben.”
Etiologie blootgelegd
Het mooie van beeldvorming, onder andere bij analyse van verkalkingen in de bloedvaten, is dat hierdoor een beeld ontstaat van ziekten die het resultaat zijn van omgevingsfactoren en genoom. “De verkalkingen geven meer informatie dan een gen voor hypertensie of hypercholesterolemie”, besluit Van der Graaf haar betoog. “Je kijkt naar schade en afwijkingen in de organen zelf. Belangrijkste vraag: kan ik ervoor zorgen dat de afwijkingen afnemen of minder snel toenemen? Dat moeten we verder uitzoeken.”
Referenties
1. Mali W. Ned Tijdschr Geneeskd 2011;155:A3043.
2. Beinfeld MT, et al. Radiology 2005;234:415-22.
3. Furtado CD, et al. Radiology 2005;237:385-94.
4. Gondrie MJ, et al. Eur J Epidemiol 2010;25:751-8.
Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2014 vol 5 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
