Tijdens de masterclass Pijn bij kanker van het Landelijk Netwerk Verpleegkundig Specialisten Oncologie, die plaatsvond in Veenendaal op 30 oktober jl., sprak dr. Pauline de Graeff, internist ouderengeneeskunde in het UMC Groningen, over de problemen rondom pijnmedicatie bij lever- of nierstoornissen of bij kwetsbare ouderen.
“Bij pijnmedicatie bij lever- of nierinsufficiëntie of bij kwetsbare ouderen gaat het vooral over de farmacologie van de opioïden”, zegt Pauline de Graeff. “Na inname worden deze middelen eerst via de darm opgenomen in het bloed. Vervolgens passeren ze vrijwel allemaal de lever, met een groot first-passeffect: hoge opname uit de circulatie en metabolisatie in de lever. Voor de distributie is het belangrijk dat opioïden vetoplosbaar zijn en dus stapelen in vet. Uiteindelijk verlaten ze het lichaam voornamelijk door uitscheiding via de nieren.”
“Bij nierinsufficiëntie is de klaring van de meeste opioïden gestoord, waardoor stapeling optreedt en de concentratie in het bloed toeneemt.1 Dat kan bijwerkingen geven afhankelijk van de mate van nierinsufficiëntie”, vertelt De Graeff. “Daarom moet je bij nierinsufficiëntie bedenken welke opioïden je voorschrijft, zeker bij een eGFR onder de 30 ml/min. Daarvoor kijk je naar verschillen in klaring en metabolisatie van opioïden.”
Verschillen in opioïden
“Morfine wordt vrijwel geheel via de urine uitgescheiden. Nierinsufficiëntie zorgt dan al snel voor stapeling”, weet De Graeff. Over oxycodon is weinig bekend. Farmacologische data doen vermoeden dat oxycodon veilig gegeven kan worden bij nierfunctiestoornissen. “In de praktijk blijkt het echter toch te stapelen. Er zijn wel data die suggereren dat rotatie van morfine naar oxycodon minder bijwerkingen geeft.2 De data met betrekking tot hydromorfon zijn tegenstrijdig, maar op basis van de farmacologische eigenschappen zou dit middel een aardige optie kunnen zijn.”
Volgens De Graeff is fentanyl theoretisch gezien het beste middel bij nierinsufficiëntie. “Het wordt grotendeels door de lever gemetaboliseerd en vooral de inactieve metabolieten worden door de nieren uitgescheiden.” Ook methadon vindt zij een goed middel. “Een deel ervan scheiden patiënten renaal uit en een deel via de gal en dus de ontlasting. De verdeling daartussen kan per patiënt verschillen. Wel is expertise nodig bij toediening van methadon, bijvoorbeeld van een pijnteam of palliatief adviesteam.”
Als bonus werkt methadon op zowel somatische als neuropathische en gecombineerde pijn, omdat het ook een NMDA-receptorantagonist en serotonineheropnameremmer is.
Over het deels niet renaal geklaarde piritramide zegt De Graeff: “De vertrouwdheid daarvan bij de huisarts en de slechte verkrijgbaarheid van cassettes bij continue toediening in de thuissituatie kunnen voor problemen zorgen bij transitie van een patiënt naar huis.”
Richtlijnen en adviezen
Bij gebrek aan data over de klaring van verschillende opioïden zijn richtlijnen en aanbevelingen over opioïdgebruik bij nierinsufficiëntie gebaseerd op farmacologische eigenschappen en expert opinion. Ze wijken dan ook enigszins van elkaar af. “De European Association for Palliative Care (EAPC) adviseert bij een klaring van 30 ml/min fentanyl of eventueel tramadol, hydromorfon of methadon. Over oxycodon zeggen zij niets. Volgens het advies van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie kunnen afhankelijk van de klaring ook oxycodon, tramadol en morfine worden gegeven. Die laatste twee wel met een dosisaanpassing bij een lagere eGFR. Tabellen hiervoor zijn te raadplegen via www.KNMPkennisbank.nl.”
“Bij leverinsufficiëntie ten gevolge van levercirrose of massale levermetastasering kan bij niet te ernstige pijn meestal paracetamol worden gegeven, ook al denkt men vaak van niet”, vertelt De Graeff. “Zolang er maar geen andere risicofactoren zijn. NSAID’s mogen meestal niet, omdat deze het risico op gastro-intestinale bloedingen en nierinsufficiëntie verhogen.” Is een patiënt aan opioïden toe, dan dient eerst de leverfunctie te worden onderzocht. De Graeff kijkt daarvoor vooral naar laboratoriumgegevens, zoals de INR-waarde en het albumine. “Je kunt hiervoor de Child-Pugh-classificatie gebruiken. Deze is ontwikkeld voor patiënten met levercirrose, maar lijkt ook bruikbaar voor patiënten met uitgebreide levermetastasen. Deze zegt iets over de synthesefunctie van de lever. Is deze verstoord, dan kun je ervan uitgaan dat ook het metabolisme van opioïden verstoord is.”
Verstoorde synthesefunctie
Een leverstoornis beïnvloedt allerlei processen in het metabolisme van opioïden. De Graeff: “De metabolisatie naar actieve en inactieve vormen is verstoord. Bovendien kunnen er bij levercirrose collateralen gevormd zijn als de lever het langere tijd niet doet, oftewel er gaan allerlei bloedvaten om de lever heen. Een opioïd omzeilt dan de lever, waardoor de biologische beschikbaarheid groter is . Verder zijn opioïden in de circulatie voor een deel gebonden aan albumine en andere eiwitten. Als er minder van dit eiwit aanwezig is, kan er ook meer of juist minder vrij geneesmiddel in de circulatie zijn. De algemene deler van al deze veranderde processen is dat bijwerkingen flink kunnen toenemen.”
“Over de farmacologie van de verschillende opioïden bij een gestoorde leverfunctie is heel weinig bekend”, zegt De Graeff. “De reactie verschilt ook per individu. Het beste is om met een lage dosis te beginnen en langzaam op te bouwen, en daarbij de patiënt heel goed te monitoren.” Voor concrete adviezen voor pijnstilling bij levercirrose verwijst ze naar de website www.geneesmiddelenbijlevercirrose.nl.
Kwetsbare ouderen
Bij (kwetsbare) ouderen is de farmacologie van opioïden ook gewijzigd. “De opname van een geneesmiddel via de darm kan minder efficiënt zijn bij ouderen”, vertelt De Graeff. “Bovendien vormen zij ook collateralen om de lever, waardoor de lever minder geneesmiddel metaboliseert en meer daarvan in de circulatie blijft. Daarnaast is de distributie anders, omdat een ouder lichaam relatief meer vet en minder water bevat. Verder hebben oudere mensen vaak andere aandoeningen, waaronder lever- en nierfunctiestoornissen, en komt polyfarmacie en ondervoeding regelmatig voor. Door al die aspecten hou je een smalle therapeutische breedte over, waardoor het heel lastig is om kwetsbare ouderen goed in te stellen op pijnmedicatie. Bovendien moet je soms ook rekening houden met cognitieve stoornissen en/of een groter valrisico.”
Welke middelen en welke dosering?
Voor adviezen over pijnmedicatie bij ouderen verwijst De Graeff naar een rapport over opioïden van het Expertisecentrum Pharmacotherapie bij Ouderen (Ephor; te vinden via www.ephor.nl). “Daarin worden fentanyl, hydromorfon, morfine en oxycodon geadviseerd als pijnstillende medicatie bij kwetsbare ouderen. Methadon wordt afgeraden wegens de lastige instelbaarheid, maar bij voldoende expertise en voorzichtig doseren kan dat wel”, vindt zij. “Ook buprenorfine raadt het Ephor af, maar ook dat kun je bij een geselecteerde groep patiënten gebruiken.”
Door de andere farmacokinetiek is bij ouderen soms een lage dosis al werkzaam. “Bijvoorbeeld tramadoldruppels in een dosering van 10 mg driemaal daags of methadon 1-2,5 mg tweemaal daags. Dat lijkt te laag, maar kan bij ouderen soms goed werken”, aldus De Graeff.
Pragmatisch behandelen
Op basis van beschikbare data is niet te zeggen welke pijnmedicatie het beste zal werken bij een patiënt met een nier- of leverstoornis of bij een kwetsbare oudere. “Dat is echter geen reden om deze patiënten adequate pijnbehandeling te onthouden”, stelt De Graeff. “In de praktijk moet je pragmatisch zijn en kijken wat het beste werkt bij jouw patiënt. Soms is er geen goede oplossing voor een situatie. Probeer daarop te anticiperen en communiceer daar goed en tijdig over met de patiënt en/of de familie. Betrek ook tijdig het pijnteam of palliatief adviesteam bij te verwachten problemen.”
Referenties
1. King S, et al. Palliat Med 2011;25:525-52.
2. Sande TA, et al Support Care Cancer 2017;25:661-75.
Dr. Marijke van Oosten, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2019 vol 10 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
