In een gerandomiseerde, multicenter fase 3-studie - de PERISCOPE II-studie - wordt onderzocht of een (sub)totale maagresectie met cytoreductieve chirurgie en hypertherme intraperitoneale chemotherapie (HIPEC) een toegevoegde waarde heeft ten opzichte van alleen palliatieve systemische chemotherapie bij patiënten met maagkanker en beperkte peritoneale metastasering. Het is een sinds 2017 lopende studie, waarvan chirurg dr. Johanna van Sandick principal investigator is en arts-onderzoeker drs. Karen van der Sluis studiecoördinator. Beiden zijn werkzaam in het Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam.
Momenteel komen patiënten met maagkanker en buikvliesuitzaaiingen volgens de richtlijn niet in aanmerking voor chirurgie; palliatieve systemische chemotherapie is voor hen de standaardbehandeling, zoals voor iedere patiënt met gemetastaseerde maagkanker. Systemische chemotherapie komt niet goed aan in de peritoneale holte als gevolg van de peritoneum-plasmabarrière. Voor patiënten met buikvliesuitzaaiingen van een colon- of ovariumcarcinoom is de meerwaarde van chirurgie in combinatie met HIPEC in gerandomiseerde studies aangetoond. Johanna van Sandick: “Wij onderzoeken in de PERISCOPE II-studie of dit ook geldt voor patiënten met maagkanker en beperkte peritoneale metastasering.” Van Sandick en Karen van der Sluis benadrukken dat het wereldwijd een unieke studie bij maagkankerpatiënten is vanwege het gerandomiseerde ontwerp, met een controlegroep die alleen palliatieve systemische chemotherapie, de huidige standaard, krijgt.
PERISCOPE I als feasibilitystudie
Om de veiligheid en haalbaarheid van een procedure bestaande uit chirurgie en buikspoelingen met chemotherapie te testen bij patiënten met maagkanker en beperkte buikvliesuitzaaiingen is de PERISCOPE I-studie uitgevoerd.1 Van Sandick: “Omdat maagkanker een andere gevoeligheid voor chemotherapeutica heeft dan colon- of ovariumcarcinoom, is onder andere gekeken of docetaxel veilig intraperitoneaal gebruikt kon worden. Er was tot dan toe in Europa geen ervaring met docetaxel in de HIPEC-setting. Daarom is dosisescalatie van docetaxel, in combinatie met een vaste dosis oxaliplatine, uitgevoerd om tot een optimaal en veilig spoelschema te komen.” Met deze resultaten in handen was de weg vrij om in PERISCOPE II de onderzoeksvraag te beantwoorden of de procedure bestaande uit een maagresectie en HIPEC een toegevoegde waarde heeft ten opzichte van alleen systemische behandeling.
Ontwerp van PERISCOPE II
Het ontwerp van de PERISCOPE II-studie is uitgebreid beschreven in een publicatie en als stroomdiagram weergegeven in Figuur 1.2 Patiënten met een resectabel, lokaal gevorderd adenocarcinoom of ongedifferentieerd carcinoom van de maag met heel beperkte peritoneale uitbreiding (PCI <7) of tumorpositieve peritoneale cytologie kunnen eraan deelnemen. Verder mag er geen ziekteprogressie zijn tijdens de eerste twee tot drie kuren systemische chemotherapie waar alle patiënten mee beginnen.
Patiënten die aan alle inclusiecriteria voldoen, worden gerandomiseerd tussen voortzetting van de palliatieve systemische chemotherapie versus de experimentele behandeling. Van Sandick: “Bij de operatie bekijken we eerst of de peritoneale uitbreiding nog steeds beperkt is. Als dat zo is, wordt de feitelijke procedure ingezet, te beginnen met de maagresectie.” Patiënten met zichtbare buikvliesuitzaaiingen ondergaan tevens cytoreductieve chirurgie. Daarna volgt de HIPEC, eerst met oxaliplatine en daarna met docetaxel. Alles bij elkaar een uitgebreide procedure die vrijwel een hele dag in beslag neemt. Na de operatie blijven patiënten relatief lang - zo’n twee à drie weken - in het ziekenhuis. De belangrijkste reden is dat veel patiënten een ileus ontwikkelen. Gedurende die tijd wordt intraveneuze voeding gegeven.
De primaire uitkomstmaat van de studie is de algehele overleving. “We hopen dat we op zijn minst een selecte groep patiënten langdurig ziektevrij kunnen maken,” stellen Van Sandick en Van der Sluis. Secundaire uitkomstmaten van het onderzoek zijn de progressievrije overleving en de toxiciteit van de behandeling. Ook wordt de kwaliteit van leven geëvalueerd en wordt een kosten-batenanalyse uitgevoerd. In het translationele deel van de studie hopen de onderzoekers antwoord te krijgen op een aantal basale onderzoeksvragen.
Stand van zaken
De PERISCOPE II-studie is in 2017 van start gegaan als een multicenterstudie waaraan, naast het Antoni van Leeuwenhoek, nog vier andere Nederlandse centra deelnemen: Catharina Ziekenhuis (Eindhoven), Erasmus MC (Rotterdam), UMC Groningen en UMC Utrecht. De studie is mede mogelijk dankzij de voorwaardelijke toelating (VT) van de HIPEC-procedure tot het basispakket van de zorgverzekering; dit VT-traject staat onder toezicht van Zorginstituut Nederland, dat het ministerie van VWS adviseert. Er is ook een financiële subsidie van ZonMw. Andere nauw betrokken partijen zijn de Dutch Upper GI Cancer Group, de Dutch Peritoneal Oncology Group, de patiëntenvereniging SPKS en Zorgverzekeraars Nederland. Omdat het onderzoek plaatsvindt in een VT-traject, zijn de onderzoekers verplicht twee keer per jaar met de klankbordgroep, bestaande uit vertegenwoordigers van deze partijen, bij elkaar te komen, met als doel informatieverschaffing over de voortgang van het onderzoek.
Kwestie van lange adem
Oorspronkelijk was berekend dat 106 patiënten benodigd zouden zijn om met voldoende power de primaire onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden. Van der Sluis: “Inmiddels is op basis van nieuwe, gunstiger overlevingsdata voor deze patiëntenpopulatie berekend dat aanzienlijk meer patiënten benodigd zijn. Tot nu toe hebben we met de vijf hiervoor genoemde centra 63 van de nu 226 benodigde patiënten geïncludeerd. Om de inclusie te versnellen, wordt deelname aan de studie uitgebreid met tien extra ziekenhuizen in Nederland, verdeeld over de verschillende regio’s; deze nieuwe centra geven alleen de standaardbehandeling. Zo blijft de reisafstand voor patiënten in de controlegroep beperkt.” Daarnaast wordt de studie naar het buitenland uitgebreid. Tot op heden zijn er zes centra in zes verschillende Europese landen waar de PERISCOPE II-studie open is of open gaat. De verwachting is dat de inclusie in juli 2025 voltooid zal zijn en dat in januari 2027 de overlevingsresultaten beschikbaar zullen komen.
Ten slotte doen Van Sandick en Van der Sluis een oproep: “Zoals de inclusiecijfers laten zien, is er ruimte voor nieuwe patiënten. We roepen collega’s op om patiënten met een resectabel maagcarcinoom bij wie tijdens een kijkoperatie sprake blijkt te zijn van beperkte peritoneale metastasering en/of tumorpositief buikvocht over de studie te informeren en desgewenst contact te leggen met een van de deelnemende Nederlandse centra. Op dit moment is niet te zeggen of de HIPEC-procedure voor deze patiëntengroep van toegevoegde waarde is. De hamvraag van de studie is juist of de stevige investering die patiënten hiervoor moeten doen, zich op de een of andere manier terugbetaalt in de rest van hun leven.”
Referenties
1. Van der Kaaij RT, et al. Br J Surg 2020;107:1520-8.
2. Koemans WJ, et al. BMC Cancer 2019;19:420.
Dr. Marinus Lobbezoo, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2022 vol 13 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
