Pembrolizumab is een veelbelovende optie voor patiënten met gevorderde maagkanker die eerder behandeld zijn met chemotherapie. Tot deze conclusie kwamen de onderzoekers van de KEYNOTE-059-studie, gepresenteerd door dr. Charles Fuchs (New Haven, Verenigde Staten) tijdens de 2017 Annual Meeting van de ASCO. In dezelfde sessie over gastro-intestinale tumoren presenteerde dr. John Neil Primrose (Southampton, Verenigd Koninkrijk) de resultaten van de BILCAP-studie. Hieruit bleek dat adjuvante therapie met capecitabine een verbetering in overleving gaf bij patiënten met gereseceerd galweg- of galblaascarcinoom.
De KEYNOTE-059 is een internationale, open-label, fase 2-studie die bestaat uit drie verschillende cohorten. Twee van de cohorten betroffen pilotstudies naar de eerstelijnsbehandeling van pembrolizumab bij adenocarcinomen van de maag of gastro-oesofageale overgang (G/GEJ). Het cohort waarvan de resultaten tijdens de ASCO gepresenteerd werden, betrof een enkelarmsstudie naar de effectiviteit van pembrolizumab bij 259 patiënten met gevorderde G/GEJ-tumoren die progressie vertoonden op twee of meer lijnen chemotherapie.1 Primaire uitkomstmaten van de studie waren het objectieveresponspercentage (ORR), veiligheid en verdraagbaarheid. Naast secundaire uitkomstmaten als duur van de respons, progressievrije overleving (PFS) en algemene overleving (OS) was ook een exploratieve biomarkeranalyse onderdeel van het onderzoek.
Na een mediane follow-up van 5,8 maanden bleek de ORR 11,6%, waarbij 2,3% van de patiënten een complete respons (CR) behaalde. Iets meer dan de helft van de patiënten (56%) had ziekteprogressie. Daarbij werd een verschil in ORR gevonden tussen PD-L1-positieve en -negatieve patiënten (15,5% versus 6,4%, respectievelijk). De mediane duur van de behandeling lag voor alle patiënten op 8,4 maanden en uitgesplitst naar PD-L1-expressie op 16,3 maanden voor PD-L1-positieve en 6,9 maanden voor PD-L1-negatieve patiënten. Daarnaast vonden de onderzoekers dat de ORR hoger lag bij patiënten die pembrolizumab als derdelijnstherapie ontvingen, in vergelijking met patiënten die het middel in vierde lijn of later kregen. De mediane OS in dit cohort was 5,6 maanden en de PFS 2 maanden (voor alle patiënten).
Voor de biomarkeranalyse werd bij 174 patiënten de MSI-status bepaald: 7 van hen (4%) bleken MSI-high. De ORR van deze patiënten lag op 57%. Dit was slechts 9% bij de patiënten die MSI-low waren. De meeste bijwerkingen die tijdens de studie gerapporteerd werden, waren mild tot matig. Dit waren onder andere vermoeidheid, pruritus en uitslag. Daarnaast werd bij 18% van de patiënten een immuungemedieerde bijwerking gerapporteerd, waaronder hypo- en hyperthyreoïdie en colitis.
Fuchs concludeerde dat pembrolizumab een veelbelovende antitumoractiviteit liet zien bij patiënten met G/GEJ-tumoren die progressief waren op minstens twee lijnen chemotherapie. Hij stelde dan ook dat pembrolizumab een mogelijke behandeloptie is voor deze groep patiënten.
Capecitabine adjuvant
In de open-label BILCAP-studie werden 447 patiënten met gereseceerd galweg- of galblaascarcinoom gerandomiseerd naar een adjuvante behandeling met capecitabine (n=224) of observatie (n=223).2 Deze open-label studie was opgezet om te onderzoeken of een adjuvante behandeling de OS van patiënten zou verbeteren ten opzichte van observatie na radicale chirurgie. Primaire uitkomstmaat was de OS in de intention-to-treat (ITT)-populatie. Ten tijde van deze eerste analyse zoals gepresenteerd tijdens de ASCO, was de duur van follow-up minimaal 36 maanden bij meer dan 80% van de patiënten.
De ITT-analyse toonde een mediane OS van 51 maanden voor capecitabine en 36 maanden voor observatie. Primrose gaf echter aan dat deze resultaten niet statistisch significant waren. Wanneer er echter gecorrigeerd werd voor lymfklierstatus, ziektestadium en geslacht, was er wel een significant verschil tussen beide studiearmen (p=0,007). De per-protocolanalyse liet daarentegen wel een significant verschil zien (53 maanden voor capecitabine versus 36 maanden voor observatie). Uit de subgroepanalyses die de onderzoekers uitvoerden, kwamen enkele interessante trends naar voren: mannen leken een licht voordeel te hebben van de adjuvante behandeling en ook de uitkomsten voor slecht gedifferentieerde tumoren en voor patiënten met een goede performance status leken beter. Interessant genoeg, zo liet Primrose weten, ging de kwaliteit van leven niet achteruit bij patiënten die behandeld werden met capecitabine. Hij concludeerde dan ook dat capecitabine als adjuvante therapie de overleving van patiënten met gereseceerd galweg- of galblaascarcinoom verbetert en dat dit de nieuwe standaardbehandeling voor deze patiënten zou moeten worden.
Referenties
1. Fuchs CS, et al. J Clin Oncol 2017;35: abstr 4003.
2. Primrose JN, et al. J Clin Oncol 2017;35: abstr 4006.
Drs. Bianca Hagenaars, wetenschapsjournalist
Commentaar dr. Nadia Haj Mohammad, internist-oncoloog, UMC Utrecht
De KEYNOTE-059-studie is een derde/vierdelijnsstudie bij Westerse patiënten. In de dagelijkse Nederlandse praktijk zien we weinig patiënten die in aanmerking komen voor een derde- dan wel vierdelijnsbehandeling. De responskans die in deze studie gevonden werd, komt redelijk overeen met de schaars verrichte niet-gerandomiseerde studies naar derde- en vierdelijnsbehandeling met chemotherapie.1 Om valide uitspraken te doen over progressie en algemene overleving was het ontwerp van de studie ontoereikend en waren deze belangrijke parameters secundaire uitkomstmaten.
Er wordt echter wel hooggespannen uitgekeken naar resultaten van checkpointblokkade in eerdere lijnen van de behandeling. De vraag is welk selectiecriterium gehanteerd moet gaan worden om juist die patiënten te selecteren die potentieel van de behandeling kunnen profiteren, omdat gezien wordt dat er een bepaalde groep patiënten is die langdurig profiteert. Interessant voor de huidige praktijk zijn de zeer positieve resultaten in de (helaas zeer kleine) MSI-high-groep, naar analogie van het colorectaal carcinoom.
De resultaten van de BILCAP-studie lieten een grote toename van overleving zien door toevoeging van adjuvant capecitabine bij het resectabel galweg- en galblaascarcinoom. Zeer interessant is dat de kwaliteit van leven er niet slechter van werd. Het is nu nog wachten op het originele artikel dat op zeer korte termijn verwacht wordt, alvorens de huidige praktijk in Nederland zal veranderen. Voor de adjuvante ACTICCA-1-studie bij het galweg- en galblaascarcinoom die ook in Nederland loopt (een internationale multicenter gerandomiseerde fase 3-studie) is een amendement geschreven om de controlearm te wijzigen van observatie naar capecitabine. De interventiearm is gemcitabine gecombineerd met cisplatine.2
Referenties
1. Kawakami T, et al. Cancer Chemother Pharmacol 2016;78:809-14.
2. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02170090. Adjuvant Chemotherapy With Gemcitabine and Cisplatin Compared to Observation After Curative Intent Resection of Biliary Tract Cancer (ACTICCA-1). Te raadplegen via clinicaltrials.gov
Oncologie Up-to-date 2017 vol 8 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
