Navigatiebronchoscopie maakt het mogelijk op een patiëntvriendelijke manier voor onderzoek weefsel te verkrijgen uit longnodules, vertelde hoogleraar interventie longziekten prof. dr. Erik van der Heijden (Radboudumc, Nijmegen) tijdens het 25e Nationaal Longkanker Symposium (19 januari jl. in Amsterdam). En misschien ook lokale behandelingen uit te kunnen voeren, wierp zijn collega dr. Daniel Sterman (New York, Verenigde Staten) een blik in de toekomst.
Longkanker dat in een zeer vroeg stadium wordt gediagnosticeerd, is tegenwoordig goed te genezen. Maar dan moet je de longkanker wel in dit vroege, doorgaans nog asymptomatische stadium vinden. De honderdduizenden thorax-CT-scans die routinematig in de Nederlandse ziekenhuizen worden gemaakt zijn een uitstekende bron voor het opsporen van deze zeer vroege stadia van longkanker, weet Erik van der Heijden.
“Op ongeveer 30% van alle thorax-CT-scans die om andere redenen zijn gemaakt dan een verdenking van longkanker, zien we de aanwezigheid van laesies kleiner dan 30 mm, zogeheten nodules, in het longweefsel. Van al die nodules is uiteindelijk maar een paar procent daadwerkelijk een vroeg stadium van longkanker. Het overgrote deel van de nodules is het gevolg van een ontstekingsreactie bij een infectie, littekenweefsel of een andere goedaardige afwijking.”
Onnodige behandelingen voorkomen
Het bovenstaande maakt duidelijk dat het zinvol is nader (cytologisch en histologisch) onderzoek te doen naar een nodule alvorens deze als een vroeg stadium van longkanker te gaan behandelen met chirurgie, radiotherapie of zelfs neoadjuvante systemische therapie.
Deze uitspraak lijkt een open deur, maar is dat zeker niet, blijkt uit een recent onderzoek van Van der Heijden en collega’s.1 “Op basis van gegevens uit de Nederlandse Kankerregistratie zagen we dat van de ruim 10.000 mensen die tussen 2010 en 2015 werden geopereerd wegens een vroeg stadium van longkanker, bij ruim een derde voorafgaand aan de operatie de diagnose longkanker niet was bevestigd op basis van pathologisch onderzoek. En van patiënten die worden doorverwezen voor radiotherapie heeft zelfs circa 65% geen histologische of pathologische bevestiging van de diagnose. Dat is niet wenselijk, omdat er dus een gerede kans bestaat dat de nodule benigne was, de ingreep helemaal niet nodig was en de patiënt onnodig is blootgesteld aan de risico’s en bijwerkingen van de behandeling. Om nog maar te zwijgen van de kosten en menskracht die hiervoor zijn ingezet.”
Cone-beam-CT-navigatiebronchoscopie
Meer weefselbevestiging van de diagnose longkanker dus. Dat betekent in de praktijk het nemen van een biopt uit de verdachte nodule. Van der Heijden: “Van oudsher gebeurt dat ‘van buitenaf’. Dat wil zeggen door middel van een beeldgeleide transthoracale weefselpunctie. Dit brengt echter risico’s met zich mee. Zo krijgt ongeveer één op de vier patiënten bij wie op deze manier een longnodule wordt gebiopteerd een klaplong. En in sommige gevallen is het heel lastig tot onmogelijk om van buitenaf de nodule aan te prikken of maakt de conditie van de patiënt, bijvoorbeeld bij ernstig COPD of longemfyseem, het onmogelijk deze procedure bij de patiënt uit te voeren.”
Voortbordurend op nieuwe technische mogelijkheden ontwikkelden Van der Heijden en zijn collega’s recentelijk een alternatieve manier om de longnodules te biopteren: de navigatiebronchoscopie. “Het principe daarvan is eenvoudig: je brengt een bronchoscoop in in de long, manoeuvreert deze naar de nodule en neemt het biopt. De praktijk is een stuk ingewikkelder. Je moet namelijk onder real-time doorlichting bij elke vertakking in de long de juiste afslag weten te vinden om uiteindelijk bij de nodule uit te komen die op de oorspronkelijke CT-scan was gezien. En dat terwijl de patiënt onder narcose ademt en het longweefsel dus voortdurend in beweging is. Er zijn hiervoor inmiddels diverse navigatietechnieken ontwikkeld. In Nijmegen gebruiken we de cone-beam-CT-navigatiebronchoscopie. Na een stevige leercurve zijn we hier inmiddels zeer bedreven in geworden. Het lukt ons bij bijna alle patiënten de nodule te bereiken en hieruit een biopt te nemen. Zo nodig is het ook mogelijk in één procedure meer dan één nodule te biopteren.” De techniek is niet duurder dan de transthoracale biopsie, maar wel veiliger en patiëntvriendelijker, aldus Van der Heijden.
Het Radboudumc was het eerste centrum in Nederland waar ze navigatiebronchoscopie bij patiënten met een verdenking op longkanker uitvoeren. Van der Heijden: “We hebben vorig voorjaar een subsidie gekregen van KWF Kankerbestrijding voor een landelijk implementatieproject van deze techniek. Daarmee zijn we collega’s in andere centra aan het trainen in het uitvoeren van deze techniek. Je moet de procedure toch wel bij zo’n honderd patiënten hebben uitgevoerd voordat die helemaal in je vingers zit.” Inmiddels werkt Van der Heijden aan de volgende stap: robotgeassisteerde navigatiebronchoscopie in combinatie met cone-beam-CT-controle.
Lokale behandeling
Ook werkend aan de volgende stap(pen) is longarts dr. Daniel Sterman. “Alles wat ik ga vertellen is nog experimenteel, een blik in de toekomst en zeker geen standard of care”, waarschuwt hij zijn gehoor vooraf. De achterliggende gedachte van het onderzoek dat Sherman presenteert is: als je met navigatiebronchoscopie zo precies en gemakkelijk een vroeg stadium van een longtumor kunt benaderen, waarom zou je dan niet op die manier een lokale behandeling uitvoeren? Die behandeling kan bestaan uit het zo goed mogelijk vernietigen van de tumor, bijvoorbeeld door (cryo)ablatie, of het lokaal toedienen van chemotherapie. Stermans aandacht gaat echter vooral uit naar het feit dat de lokale behandeling ook de aanzet kan zijn tot een systemische respons. “Hierdoor ontstaat het zogeheten abscopale effect: een lokale behandeling die ook effect heeft op tumoren op andere plaatsen in het lichaam. Dat is de heilige graal van de lokale therapie.”2
Als voorbeeld geeft Sterman CAN-2409, een oncolytisch virus waarmee hij momenteel studies verricht. “In een proof-of-principle-studie zagen we dat het injecteren van CAN-2409 in de longtumor veilig is, leidt tot infiltratie van CD4+ en CD8+ T-cellen en een toename van de expressie van PD-L1 in de tumor. Ook zagen we bij de meeste patiënten met meer dan één laesie een respons optreden in de niet-geïnjecteerde laesie; het gehoopte abscopale effect.”
Inmiddels is Sterman een fase 2-studie gestart. Hierin krijgen patiënten met onvoldoende respons op een immuuncheckpointremmer tweemaal CAN-2409 ingespoten in de tumor.3 De eerste tussentijdse resultaten laten opnieuw zien dat de behandeling veilig is, bij de meeste patiënten tot een respons leidt en ook bij diverse patiënten een abscopaal effect heeft.4 “We hopen tijdens het komende ASCO-congres een update van de resultaten te presenteren.”
Referenties
1. Ghamati MR, et al. J Thorac Dis 2021;13:5765-75.
2. DeMaio A, et al. Eur Respir Rev 2020;29:200028.
3. CAN-2409 Plus Prodrug With Standard of Care Immune Checkpoint Inhibitor for Stage III/IV NSCLC. Te raadplegen via clinicaltrials.gov/study/NCT04495153
4. Aggarwal C, et al. J Clin Oncol 2022;40 (16_suppl): abstr 9037.
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2024 vol 15 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
