De resultaten van de Amerikaanse I-SPY 2-studie laten zien dat het bereiken van een pathologisch complete respons bij neoadjuvant behandelde vrouwen met hoog-risicoborstkanker een goede voorspellende marker is voor een gunstige event-free en metastasevrije overleving. Dat meldde hoofdonderzoeker Douglas Yee (University of Minnesota, Verenigde Staten) tijdens het recente SABC-symposium in San Antonio.
De multicenter I-SPY 2-studie is een onderzoek met meerdere experimentele armen waarin wordt getracht de resultaten te verbeteren van neoadjuvante behandeling met chemotherapie. Om te bepalen of het toevoegen van een medicijn aan standaardchemotherapie zinvol is, kijken de I-SPY 2-onderzoekers naar het effect op het bereiken van een pathologisch complete respons (pCR). De aanname is dat het bereiken hiervan een indicatie geeft van de uiteindelijke overlevingskansen van een patiënt, maar dat was nog niet prospectief aangetoond.
In San Antonio presenteerde Yee een analyse van elf experimentele armen uit I-SPY 2 met in totaal 746 patiënten.1 Alle deelnemers waren vrouwen met hoog-risicoborstkanker die in aanmerking kwamen voor neoadjuvante chemotherapie. Yee benadrukte dat vrouwen die volgens de MammaPrint-test niet in aanmerking hiervoor kwamen, werden uitgesloten van deelname. “We veronderstelden dat deze vrouwen niet blootgesteld zouden moeten worden aan chemotherapie, en dat is inmiddels bevestigd door de MINDACT-resultaten.”
Voor het vaststellen van een pCR werd de Residual Cancer Burden-methode gebruikt, vertelde Yee. Hij toonde vervolgens dat van de 746 patiënten 259 patiënten (35%) een pCR bereikten en dat dit bij 487 patiënten (65%) niet het geval was. Verder vonden er na een mediane follow-up van 2,7 jaar 126 events plaats en waren er 109 gevallen van metastasering op afstand. Yee: “Twaalf patiënten ondergingen geen chirurgie en werden volgens het protocol als non-pCR beschouwd.”
Goede surrogaatmarker
Het bereiken van een pCR bleek een goede indicatie te geven van zowel het risico op recidief als op afstandsmetastasen. Na drie jaar was het risico op recidief in de pCR-groep 6% ten opzichte van 24% in de non-pCR-groep (HR 0,20). Verder was in de pCR-groep na drie jaar 95% vrij van afstandsmetastasen ten opzichte van 79% in de non-pCR-groep (HR 0,20).
Zoals verwacht waren er afhankelijk van het type borstkanker verschillen in het optreden van een pCR. Bij HR+/HER2- werd dit bij 18% gezien, bij HR+/HER2+ bij 39%, bij HR-/HER2+ 68% en bij HR-/HER2- 41%. Bij elk subtype was sprake van een significant verband tussen het bereiken van een pCR en het risico op een event.
Yee toonde verder dat in alle subgroepen het bereiken van een pCR gepaard ging met een relatief vergelijkbare event-free survival, met een driejaarsoverleving van 92% tot 96%. Yee: “Terwijl er in de non-pCR-groep wel variatie was in de driejaarsoverleving tussen de verschillende subgroepen (van 67% bij HR-/HER2- tot 87% bij HR+/HER2+) laat dit duidelijk zien dat patiënten met een pCR een betere event-free survival hebben dan alle subgroepen patiënten die dit niet bereiken.”
De I-SPY 2-onderzoekers concludeerden dat de resultaten van de studie laten zien dat pCR een goede surrogaatmarker is voor een verbeterde event-free en metastasevrije overleving. Zij stellen dat het gebruiken van pCR als uitkomstmaat de identificatie van nieuwe behandelingen kan versnellen Yee: “Wij denken dat het bereiken van een pCR voor elk subtype borstkankerpatiënt voldoende bruikbaar is als uitkomstmaat. Daarom is het nodig om niet-invasieve methoden te ontwikkelen om dit vast te kunnen stellen voorafgaand aan de operatie. Ook kunnen toxische behandelingen mogelijk worden gede-escaleerd wanneer vroegtijdig sprake is van een pCR. Andersom lijkt het belangrijk om een nieuwe therapie in te zetten in het geval een behandeling niet leidt tot een pCR.”
Referentie
1. Yee D, et al. SABCS 2017: abstract GS3-08.
Drs. Twan van Venrooij, wetenschapsjournalist
Commentaar dr. Gabe Sonke, internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
De laatste jaren is het concept ‘pathologisch complete respons’ (pCR) een beetje in het verdomhoekje terechtgekomen, onder meer door tegenstrijdige bevindingen in de ALTTO- en NeoALTTO-studies. Deze analyse van de I-SPY 2-studie laat heel duidelijk zien dat er toch een relatie is tussen pCR en langetermijnuitkomsten, zoals de event-free en de metastasevrije overleving, en het laat zien dat dit eigenlijk bij alle suptypes het geval is. Dat is een prospectieve bevestiging van wat we eerder in andere studies hebben gezien, zoals de Duitse GeparTrio- en GeparQuatro-studies. Deze studieresultaten zetten de pCR opnieuw in de schijnwerpers. Er was wat ruis op de lijn gekomen, maar hiermee is de kracht hiervan duidelijk aangetoond.
Dat de relatie zuiver lijkt, is ook bemoedigend omdat in de Nederlandse TRAIN-3-studie van dit concept gebruikgemaakt gaat worden. De TRAIN-3-studie is gebaseerd op de gedachte dat als je in de neoadjuvante setting vroegtijdig een complete remissie bereikt, je eerder zou kunnen stoppen met de chemotherapie. Als er sprake is van een pCR, is er echt een goede prognose.
Verder geven dit soort bevindingen zicht op de mooiste vorm van een borstsparende operatie; het achterwege laten hiervan. In de MICRA-studie wordt dit concept onderzocht. Daarin worden voorafgaand aan de operatie biopten genomen en beoordeeld of wat hierin gevonden wordt, correspondeert met de bevindingen tijdens de operatie. Wanneer er een duidelijk verband is, kun je in de toekomst mogelijk bij een schoon biopt de operatie achterwege laten.
Anderzijds zou je bij het uitblijven van een pCR moeten nadenken over aanvullende behandeling in de adjuvante setting. De CREATE-X-studie leverde aanwijzingen dat adjuvant capecitabine op het moment dat je geen complete remissie bereikt, een overlevingsvoordeel oplevert, met name bij tripel-negatieve tumoren. De bevindingen uit I-SPY 2 ondersteunen dat je juist bij deze groep met slechte prognose moet kijken of een aanvullende therapie gunstig is.
Daarbij laten de bevindingen zien dat neoadjuvante behandeling mogelijkheden biedt die we wellicht vaker zouden moeten gebruiken. Met uitzondering van bij grote tumoren wordt neoadjuvante behandeling naar mijn idee in Nederland nog altijd relatief weinig toegepast. Als er duidelijk een indicatie is voor chemotherapie, heb je volgens mij alle reden om daarmee te starten. Het zou mooi zijn als dit in Nederland verder omarmd wordt en dat veel ziekenhuizen meedoen aan de TRAIN-3- en de MICRA-studies.
Oncologie Up-to-date 2018 vol 9 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
