Palliatieve sedatie wordt in Nederland steeds vaker toegepast. Juiste beslissingen daaromtrent vragen een gedegen kennis van zaken bij zorgverleners. Dr. Stans Verhagen, internist-oncoloog en palliatief arts in het Radboudumc te Nijmegen, besprak tijdens de Masterclass Palliatieve Zorg van het Landelijk Netwerk Verpleegkundig Specialisten Oncologie op 13 september jl. de problemen en overwegingen die spelen rond deze medische interventie.
Volgens een retrospectieve studie overleed 18% van de Nederlanders in 2015 onder sedatie. Afgaande op de uitgifte van midazolam – hét middel voor palliatieve sedatie – waren dat in 2016 ruim 30.000 personen in de thuissituatie. “Dat zou betekenen dat een kwart van de Nederlanders aan het eind van zijn of haar leven ondraaglijk lijdt”, zegt Stans Verhagen. “Het betekent ook dat in Nederland iedere twintig minuten een sedatie wordt opgestart.”
Onbewust onwetend
Een deel van die palliatieve sedaties wordt niet goed ingezet of uitgevoerd. Verhagen: “Iedere arts en verpleegkundige zal zijn uiterste best doen om de optimale behandeling te geven. Maar iemand die onbewust niet bekend is met de mogelijkheden en beperkingen van allerlei interventies, kan palliatieve sedatie niet optimaal indiceren of geven. Voor goede palliatieve zorg en voor sedatie als laatste redmiddel zijn gedegen kennis en ervaring nodig.”
Cognitie en communicatie
Ook niet-medische overwegingen spelen een rol bij sedatie. “Met proportionele palliatieve sedatie, waarbij de mate van sedatie wordt aangepast aan de behoefte van de patiënt, kan weliswaar ondraaglijk lijden worden verzacht, maar dit gaat ten koste van de cognitie waarmee de patiënt impressies en indrukken kan ontvangen en kan reageren op de omgeving en op geliefden. Eigenlijk neem je iemands denken en communicatiemogelijkheden af. Zeker bij volledige sedatie. Doe je dat te gemakkelijk, dan neem je ook waardevolle tijd van de rest van een leven weg. Palliatieve sedatie is dan ook de methode om leed te verzachten die je als laatste benut.”
Casus
Aan de hand van een casus illustreert Verhagen de complexiteit van palliatieve zorg en sedatie. “Een patiënt krijgt tijdens de laatste fase van prostaatkanker het middel enzalutamide. Daarnaast krijgt hij fentanyl tegen botpijnen ten gevolge van uitzaaiingen, dexamethason en maagzuurremmers. Ongeveer een maand na start van de enzalutamide gaat de patiënt beduidend achteruit. Hij voelt zich moe en slap, zijn maagklachten verergeren en de pijn is moeilijker te behandelen. De huisarts belt de uroloog en stelt voor om te stoppen met de enzalutamide en het eindtraject in te gaan met mogelijk sedatie. De uroloog gaat daarin mee. De patiënt heeft immers ook met enzalutamide niet veel kans. Echter, …. enzalutamide stimuleert de CYP3A4-activiteit in de lever, waardoor allerlei medicijnen veel sneller gemetaboliseerd en geklaard worden, waaronder een aantal opioïden, maagzuurremmers en dexamethason. Na twee tot vier weken oefent het middel zijn maximale effect op de lever uit. Was de patiënt overgezet op morfine en waren de doses dexamethason en maagzuurremmer verdubbeld, dan was de patiënt juist opgefleurd”, merkt Verhagen op.
“Na het stoppen met de enzalutamide gaat het nog steeds niet goed, want het effect van enzalutamide op de lever verdwijnt pas twee tot vier weken na stoppen met het middel. Intussen krijgt de patiënt alsnog morfine, waarbij de dosis wordt berekend op basis van de laatst toegediende – en dus verhoogde – dosis fentanyl. Morfine wordt echter niet versneld afgebroken onder invloed van enzalutamide. De patiënt raakt dan ook geïntoxiceerd met morfine en is niet aanspreekbaar, geagiteerd of delirant. De huisarts vermoedt dat het echt het einde is en start midazolam. Helaas blijft de patiënt delirant en gaat niet in slaap, want ook midazolam wordt versneld afgebroken. Dan volgt een moeizame sedatie bij een geïntoxiceerde patiënt.”
Piekwaarde en halfwaardetijd
De halfwaardetijd van midazolam kan ook door patiëntgebonden factoren afwijken, evenals de piekwaarde van het middel in het bloed. Dat vraagt om aanpassing bij bijvoorbeeld bolusinjecties. Verhagen: “Bij dikke mensen is het verdelingsvolume groter en de halfwaardetijd langer. Dat vraagt om meer midalozam per bolus en een langer interval tussen bolussen. Cachectische personen hebben een kleiner verdelingsvolume en dus een hoge piekwaarde. Daarnaast metaboliseren zij midazolam sneller. Bij hen moeten bolussen minder midazolam bevatten en frequenter worden toegediend. Oudere mensen hebben ook een hogere piekwaarde, maar een langere halfwaardetijd. Zij zijn gebaat bij minder vaak toegediende, lagere bolussen.”
Monitoren, monitoren, monitoren
De exacte dosis – en bij bolussen ook de intervallen – is van tevoren niet te bepalen, geeft Verhagen aan. “De bolussen bepaal je met de handvatten die hiervoor gegeven zijn, de continue dosis zoek je uit door te titreren en te observeren. Steeds de dosis iets verhogen en kijken wat het effect is.” Maar welk effect? Verhagen: “Het is het beste om op de klacht te titreren die het ondraaglijk lijden veroorzaakt. Dat is vaak heel moeilijk. Er is ook geen gouden standaard om na te gaan hoe de patiënt het maakt.” Toch noemt hij een paar bruikbare methoden. Zo heeft specialist ouderengeneeskunde dr. Rogier van Deijck aangetoond dat de Discomfort Scale-Dementia of Alzheimer Type (DS-DAT) ook voor patiënten onder sedatie mogelijk goed te gebruiken is om de mate van discomfort vast te stellen.1 Verpleegkundig specialist Inge Roes toonde aan dat de Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) goed te gebruiken is in de extramurale setting om de sedatiediepte (niet het comfort) te bepalen.2 “Het gebruik van de DS-DAT vergt wel nader onderzoek”, waarschuwt Verhagen. “Bovendien moet de observator goed getraind zijn in het gebruik ervan.” Over titreren op diepte van de sedatie zegt hij: “Dat is een grove en secundaire uitkomstmaat. Ook is de kans op intoxicatie veel groter.”
Verpleegkundig specialist
Welke rol is er voor verpleegkundig specialisten weggelegd als het om palliatieve sedatie gaat? Verhagen: “Er is nog meer kennis nodig rondom palliatieve sedatie. Een in palliatieve sedatie gespecialiseerde verpleegkundig specialist zou bepaalde aspecten goed kunnen bestuderen en daardoor allerlei zaken rondom sedatie kunnen verbeteren. Ook kan een verpleegkundig specialist voorlichting geven aan verpleegkundigen. En zij kan met de huisartsen van mensen in de palliatieve fase bespreken welke complicaties er zullen ontstaan, zodat betrokken partijen beter voorbereid zijn op wat er komen gaat.”
Over het zelfstandig nemen van een eindelevenbesluit zegt hij: “Dat besluit is zeer complex en vooralsnog te groot voor een verpleegkundig specialist om alleen aan te kunnen. Een medisch specialist bespreekt dat ook in een team.”
Referenties
1. Van Deijck R. Continuous palliative sedation: determinants, practice and outcome. Proefschrift. Nijmegen: Radboud Universiteit; 2017.
2. Roes I. Monitoren van palliatieve sedatie door wijkverpleegkundigen: interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de Richmond Agitation and Sedation Scale [RASS]. Interim rapportage. Te raadplegen via www2.masterapp2.nl/assets/uploads/uploads/34463-02-mevr.-Roes-RASS-meetinstrument-bij-palliatieve-sewdatie.pdf
Dr. Marijke van Oosten, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2017 vol 8 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
