Nu in Nederland hypertherme intraperitoneale chemotherapie (HIPEC) bij patiënten met ovariumcarcinoom die behandeld worden met intervaldebulking wordt geïmplementeerd, zijn de onderzoekers die de waarde hiervan aantoonden alweer bezig met de volgende onderzoeksvraag. In de internationale OVHIPEC-2-studie wordt onderzocht of HIPEC ook van toegevoegde waarde is bij patiënten die een primaire debulking van ovariumcarcinoom ondergaan. Hoofdonderzoeker dr. Willemien van Driel (gynaecoloog-oncoloog in het Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam) vertelt over de implementatie en over de nieuwe studie.
Naar aanleiding van de resultaten van de begin 2018 in The New England Journal of Medicine gepubliceerde OVHIPEC-studie is HIPEC momenteel in tien Nederlandse centra beschikbaar voor patiënten met stadium III-ovariumcarcinoom die behandeld worden met intervaldebulking.1 Om te bevorderen dat de behandeling in alle centra op een vergelijkbare manier wordt uitgevoerd, hebben de onderzoekers van KWF Kankerbestrijding een subsidie gekregen voor een implementatietraject. In het kader hiervan krijgen de behandelende teams in de centra een training aangeboden en wordt een standaardprotocol gemaakt, zodat elk ziekenhuis dezelfde keuzes maakt bij het uitvoeren van de operatie. “Ook zullen we bij elkaar gaan opereren”, vertelt Willemien van Driel. “Daarmee kijken we ook of de filosofie over het debulken overal hetzelfde is, en of we hierover tot een uniforme gedachte kunnen komen.” Na twee jaar zullen de resultaten worden geëvalueerd.
“Bij het opstarten van een nieuwe behandeling als routinezorg, is het belangrijk dat iedereen dit op dezelfde manier introduceert”, duidt Van Driel het belang van het implementatietraject. “In de zes centra die aan de studie meededen, was de inclusie ook al weer bijna drie jaar dicht en er zijn nu nog vijf centra bijgekomen die HIPEC voor ovariumcarcinoom gaan aanbieden. Door ondersteuning van het implementatietraject door KWF Kankerbestrijding hebben we de middelen om ervoor te zorgen dat deze behandeling overal op een goede manier wordt geïntroduceerd.”
Variatie
Dat het belangrijk is om de implementatie goed te begeleiden, wordt bevestigd door de resultaten van een enquête die alle behandelteams over de HIPEC-operatie invulden. Hieruit bleek bijvoorbeeld enige variatie bij het uitvoeren van de operatie. Van Driel: “De resultaten van de enquête werden recent gepresenteerd door Ruby van Stein en Simone Koole, arts-onderzoekers van het OVHIPEC-onderzoek, tijdens een symposium over HIPEC bij ovariumcarcinoom in het Antoni van Leeuwenhoek. En dan zie je dat er toch enige verschillen zijn. Nu is niet elk verschil even belangrijk, maar rondom HIPEC is het wel van belang om de behandeling zoveel mogelijk te uniformeren.”
Voorbeelden van de variatie zijn onder meer het aantal drains dat werd gebruikt voor de in- en uitflow van de chemotherapie-oplossing, en het moment van toediening van natriumthiosulfaat. Van Driel: “Door de enquête krijgen we dit soort zaken in beeld en kunnen we vervolgens tot een eenduidig protocol komen. Daarnaast geeft het implementatietraject een mogelijkheid om te evalueren: wat zijn nu de resultaten van de HIPEC bij de intervaldebulking? Worden de resultaten uit de studie ook bereikt wanneer dit ingevoerd wordt als standaardzorg? Dat maakt ook dat het belangrijk is dat we hier nu aandacht voor hebben. Daarnaast start in januari 2020 de OVHIPEC-2-studie en de extra aandacht hiervoor zal de behandeling tijdens deze studie ook zo uniform mogelijk maken. Dat is een tweede winstpunt.”
OVHIPEC-2
De OVHIPEC-2 zal in tien Nederlandse centra van start gaan (UMC Groningen, UMC Utrecht, Medisch Spectrum Twente, Radboudumc te Nijmegen, MUMC+ te Maastricht, Catharina Ziekenhuis Eindhoven, Erasmus MC te Rotterdam, Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden, Amsterdam UMC, locatie AMC, en het Antoni van Leeuwenhoek).2 Ook buitenlandse centra in Australië, de Verenigde Staten, Engeland, Ierland, Frankrijk, Denemarken en Zweden nemen deel. Het doel is om de 538 geplande patiënten binnen vijf jaar te includeren. De relatief lange duur van het onderzoek is gebruikelijk in deze setting, stelt Van Driel. “Ovariumcarcinoom komt relatief weinig voor, en deze diagnose wordt in Nederland bij 1.400 nieuwe patiënten per jaar gesteld. Daarvan hebben ongeveer 900 patiënten een hoog stadium (FIGO-stadium III of IV), slechts een kleiner deel stadium III, wat inhoudt dat de ziekte is beperkt tot de buik. Dat maakt dat een relatief klein aantal patiënten per jaar in aanmerking komt voor de studie. Maar omdat we in Nederland met z’n allen meedoen, lijkt de inclusie haalbaar.”
Bijzonder is dat in het kader van de OVHIPEC-2, HIPEC bij primaire debulking voorwaardelijk is toegelaten tot het pakket van verzekerde zorg. In het kader van de voorwaardelijke toelating tot het basispakket heeft ZonMw een subsidie verleend en daarnaast heeft KWF Kankerbestrijding een subsidie beschikbaar gesteld voor het verzamelen van de studiedata. “Dat maakt dat er aan de ene kant een vergoeding is voor het trialmanagement, en aan de andere kant met het voorwaardelijke toelatingstraject ook een vergoeding voor de HIPEC-behandeling”, aldus Van Driel. “Een van de redenen waarom de OVHIPEC-1 relatief lang heeft geduurd, was dat de HIPEC-behandeling niet vergoed werd. Die beperking speelt nu niet met de toekenning van de voorwaardelijke toelating.”
Primaire debulking mogelijk
Deelnemers aan de studie zijn vrouwen met stadium III-ovariumcarcinoom bij wie primaire debulking een behandeloptie is, vertelt Van Driel. “De gedachte is toch dat de groep waarbij een primaire debulking niet mogelijk is, omdat er te veel ziekte in de buik is, een groep is met een slechtere prognose. Met de OVHIPEC-2 willen we de vraag beantwoorden of HIPEC ook zinvol is bij patiënten bij wie primaire debulking wel mogelijk is.”
In principe kunnen alle vrouwen met stadium III-ovariumcarcinoom uit deze groep deelnemen, maar hierop zijn enige uitzonderingen mogelijk, vertelt Van Driel. “Bijvoorbeeld patiënten met betrokkenheid van de darm kunnen ook deelnemen. Officieel is bij deze groep sprake van stadium IV, maar dit zijn wel patiënten bij wie, wanneer je de darm reseceert, ook de tumor verwijderd wordt. Een ander voorbeeld is wanneer de navel betrokken is, ook deze patiënten kunnen meedoen met de studie.”
Alles aangrijpen
Over de bereidheid van centra om deel te nemen aan de OVHIPEC-2, stelt Van Driel dat sprake is van een gezonde interesse. “Er zijn een aantal landen waar artsen heel enthousiast zijn en graag mee willen doen. Maar er zijn ook landen waar artsen kritischer zijn en nog twijfel hebben over de waarde van HIPEC bij ovariumcarcinoom. Doordat in het verleden studies met intraperitoneale chemotherapie in aansluiting op een operatie gepaard gingen met relatief veel bijwerkingen, zijn er voor- en tegenstanders voor de intraperitoneale behandeling. Daarbij was OVHIPEC-1 een relatief kleine studie, en is dit ook nog maar één studie. Als de nieuwe studie eveneens positieve resultaten geeft, versterkt dit de bewijskracht voor toepassing van HIPEC bij ovariumcarcinoom.”
Verder is er een noodzaak om de behandeling van ovariumcarcinoom verder te verbeteren, benadrukt Van Driel. “Ovariumcarcinoom is een ziekte waarbij de laatste twintig jaar eigenlijk weinig verbetering is bereikt ten aanzien van de overleving. De recente gegevens met de PARP-remmers, die een winst geven in de recidiefvrije overleving, zijn wel veelbelovend. Er zijn dus wel wat ontwikkelingen, maar we moeten nog steeds alles aangrijpen om de overleving bij ovariumcarcinoom te verbeteren.”
Referenties
1. Van Driel WJ, et al. N Engl J Med 2018;378:230-40.
2. Primary Cytoreductive Surgery With or Without Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy (HIPEC) (OVHIPEC-2). Te raadplegen via clinicaltrials.gov
Drs. Twan van Venrooij, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2020 vol 11 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
