Met uitzondering van patiënten met mammacarcinoom is de oncologische patiënt doorgaans op leeftijd, met daardoor een eigen specifieke problematiek. Zo neemt met het stijgen van de leeftijd niet alleen de prevalentie van comorbiditeit toe, hetgeen van invloed kan zijn op de kankerbehandeling, maar tevens is die behandeling zelf vaak zeer belastend en soms (te) zwaar. Het is dan ook zaak de oudere oncologische patiënt in een veel breder perspectief te plaatsen, waarbij de rol van de gerontoloog cruciaal is.
“Het probleem bij de oudere patiënt is dat de oncologische behandeling zeer invasief is en ten koste kan gaan van de kwaliteit van leven. Dan overlijdt de patiënt weliswaar niet aan kanker, maar aan de bijwerkingen, een andere ziekte, hartfalen of een longziekte”, zo schetst prof. dr. dr. Andrea B. Maier, hoogleraar Interne Geneeskunde, in het bijzonder Gerontologie aan VU medisch centrum (VUmc) te Amsterdam, de situatie waarin deze patiënten – en hun behandelaren – zich bevinden. “Bovendien bestaat er, zeker bij hoogbejaarden, concurrentie tussen de verschillende comorbide ziekten en rijst de vraag hoeveel levenswinst er als gevolg van de behandeling optreedt. Ook hier geldt dat de kanker waar de patiënt voor werd behandeld dan wel verdwenen kan zijn, maar dat helaas ook de kwaliteit van leven verminderd is. Het is dan ook gerechtvaardigd om je bij oudere patiënten af te vragen of ze een bepaalde behandeling wel moeten krijgen. Wat voegt het voor die patiënt op individueel niveau toe?”
Behandeling niet representatief
Juist de comorbiditeit bij de oudere oncologische patiënten werpt de vraag op of de patiënt de standaardtherapie wel verdraagt. Die behandeling is doorgaans ontwikkeld op basis van onderzoek dat voornamelijk bij jongere patiënten plaatsvindt. Dezen hebben – afgezien van de aandoening waarvoor ze behandeld worden – over het algemeen geen comorbiditeit. Daarnaast worden oudere patiënten in studies vaak geëxcludeerd, hetgeen ertoe leidt dat de behandeling voor ouderen niet representatief is voor de doelgroep. Een goed voorbeeld is postoperatieve chemotherapie; in de praktijk blijkt dat deze behandeling veel minder aan oudere patiënten wordt gegeven dan aan jongere patiënten. Om te beoordelen of die afweging juist is, moet onderzocht worden of de patiënt een dergelijke behandeling aankan en of deze zinvol is.
Daarnaast dient met de patiënt – vaak samen met de mantelzorger – in kaart te worden gebracht wat er aan zorg rondom de patiënt nodig is. Essentieel in dit hele verhaal is wat de patiënt zelf wil, aldus Maier: “Met name de oudere patiënt heeft vaak vragen over de intensiteit, duur en ‘opbrengst’ van chemotherapie. Het moet onze prioriteit zijn dat de patiënt een goed beeld heeft van wat er qua behandeling voorgesteld wordt en dus kan inschatten wat dit voor hem of haar betekent – dan staat de patiënt centraal.” Maier is daarbij pertinent tegenstander van het hanteren van chronologische leeftijdsdiscriminatie. Leeftijd op zichzelf zegt namelijk niet veel: “Een reumapatiënt van 62 jaar met een lange ziektehistorie kan biologisch veel ouder zijn dan een vitale tachtiger. Daarom moet naar iemands echte leeftijd gekeken worden. Die wordt bepaald door hoe iemand functioneert: kan die patiënt straks tien keer achter elkaar naar het ziekenhuis komen voor behandeling, wat is de cognitieve reserve en hoe ziet het Umfeld van de patiënt eruit? Is er met andere worden genoeg draagkracht voor de behandeling? Om deze inschatting te kunnen maken, is ouderengeneeskundige kennis nodig.”
Multidisciplinaire behandeling
Een dergelijke multidisciplinaire behandeling van de oudere oncologische patiënt gebeurt nog te weinig, vindt Maier. En dat zou wel moeten, want juist de combinatie van hogere leeftijd en veelal belastende behandelingen maakt het wenselijk dat specialisten met gerontologische kennis deze patiënten behandelen. In het VUmc gebeurt dit al: oncologische patiënten van 75 jaar en ouder zien niet alleen hun oncoloog, maar ook de internist-ouderengeneeskunde. Deze doet een korte screening waarbij hij of zij onder meer naar cognitie en mobiliteit kijkt. Op basis van alle bevindingen kan het team een inschatting maken wat een zinvolle behandeling zou kunnen zijn.“Dit heeft een enorme meerwaarde,” aldus Maier. Ook in andere ziekenhuizen wordt deze werkwijze toegepast: “Op den duur moeten hier behandelprotocollen uit voortvloeien,” hoopt Maier. “Daar wordt hard aan gewerkt, maar zover zijn we nog niet; de geriatrische oncologie staat nog in de kinderschoenen. Het is een vak met enorme potentie.”
Opleiding
Het VUmc gaat nog een stap verder en onder leiding van Maier en medisch oncoloog dr. Inge Konings worden er internisten opgeleid die oncologie en ouderengeneeskunde als aandachtsgebied hebben en daarmee een voorlopersrol vervullen. Daarnaast zou elke oncoloog tevens gerontologische leerdoelen in de opleiding moeten hebben. Dit geldt overigens voor alle specialismen, stelt Maier: “De kennis onder zorgprofessionals rondom veroudering moet groeien en de wetenschap zou zich moeten toespitsen op ouderengeneeskundige vraagstukken, zodat wij verantwoorde, kwalitatief hoogstaande zorg aan de grote groep oudere patiënten kunnen leveren.”
Behoeften patiënt
Patiënten vinden het zelf heel prettig als ze (ook) door de internist-ouderengeneeskunde worden gezien, heeft Maier gemerkt: “We krijgen zeer goede reacties op deze manier van werken. Je moet wel uitleggen wat je doet en waarom. De diagnose kanker is heel bedreigend voor mensen en wij kunnen dat in een ander daglicht stellen. De eerste vragen die patiënten na zo’n ‘slechtnieuwsgesprek’ hebben, zijn: wat kan ik doen en wat betekent dit voor mij? Belangrijk bij de beantwoording van de vraag wat de patiënt wil, is je te realiseren dat de behoeften van de patiënt heel anders kunnen zijn dan die van de specialist. Daarom is het zo cruciaal er in het eerste gesprek al naar te vragen. In het advies dat wij geven, besteden we hier veel aandacht aan. Als een patiënt bijvoorbeeld pertinent geen chemotherapie wil, vragen we door: waarom niet? Heeft de patiënt wellicht een slechte ervaring, is er sprake van angst? Is de kwaliteit van leven of kwantiteit belangrijker voor de patiënt? Wat zijn de dingen die een patiënt graag wil blijven doen? Wanneer het verwachtingspatroon goed is besproken, kunnen behandelaren gericht kijken waar ze op in kunnen spelen. Een van de ergste gebeurtenissen voor een oudere alleenstaande patiënt met een beperkt sociaal netwerk kan een acute ziekenhuisopname zijn: wie zorgt er dan voor de kat? Wij kijken nog veel te weinig naar deze voor de patiënt zeer belangrijke zaken,” aldus Maier.
Alle specialismen ‘ouderen-proof’
In het algemeen zijn de verschillende specialisten heel goed voor het orgaan zelf, maar mist er kennis rondom de samenwerking tussen de diverse organen; de zorg in het algemeen is nog niet ‘ouderen-proof’, meent Maier. Gelukkig zijn er de laatste vijf jaar grote stappen gezet; zo zijn er internationale initiatieven en congressen en staan vooral jongere artsen open voor de kruisbestuiving tussen oncoloog en gerontoloog. Tevens loopt er een aantal studies binnen het VUmc waarbij men onder andere kijkt naar geriatrische onderdelen in breder verband en of sarcopenie voorspellend is voor toxiciteit en complicaties van behandeling.
Voor meer informatie kijk op www.siog.org en www.gerionne.nl.
Mr. C.E. de Koning, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
