Brentuximab vedotin plus AVD is het eerste regime dat verbetering van de algehele overleving laat zien versus ABVD bij patiënten met onbehandeld, gevorderd klassiek hodgkinlymfoom. Dat blijkt uit de zesjaars-follow-up van ECHELON-1, die dr. John Radford (Manchester, Verenigd Koninkrijk) presenteerde tijdens het EHA2022 Hybrid Congress.
Bij patiënten met gevorderd klassiek hodgkinlymfoom (cHL) hebben nieuwe strategieën op basis van PET-scans of met BEACOPP-regimes de ziektecontrole verbeterd en toxiciteit verminderd ten opzichte van ABVD, maar een klinisch relevant overlevingsvoordeel is niet eerder aangetoond. De ECHELON-1-studie vergeleek brentuximab vedotin + AVD (A+AVD) versus ABVD in de eerste lijn, en toonde een langdurig voordeel op de progressievrije overleving (PFS) bij een follow-up van vijf jaar.1 John Radford presenteerde de OS-analyse en een update van de veiligheid na zes jaar follow-up.2
In deze internationale fase 3-studie werden 1.334 patiënten geïncludeerd met de novo stadium III- of IV-cHL, die 1:1 werden gerandomiseerd tussen A+AVD of ABVD (zes cycli). Aan het eind van de behandeling volgde herevaluatie middels een PET/CT-scan, en driemaandelijkse (eerste drie jaar) of zesmaandelijkse follow-up. De PFS vormde de primaire uitkomstmaat, de algehele overleving (OS) was een belangrijke secundaire uitkomstmaat. De mediane leeftijd was 36 jaar, 86% van de patiënten was jonger dan 60 jaar. Twee derde van de patiënten had stadium IV-ziekte. In beide armen waren weinig patiënten na de tweede cyclus PET-positief (7% met A+AVD en 9% met ABVD).
Verbeterde overleving
Na zes jaar was een statistisch significante verbetering van de OS zichtbaar met A+AVD ten opzichte van ABVD. “De HR was 0,59 (p=0,009), wat zich vertaalt in 41% reductie van het risico op overlijden”, aldus Radford. De geschatte zesjaars-OS was 93,9% in de A+AVD-arm en 89,4% in de ABVD-arm, met respectievelijk 39 en 64 events. De mediane follow-up was 73 maanden en de mediane OS werd niet bereikt. Het OS-voordeel met A+AVD was over het algemeen consistent in alle geanalyseerde subgroepen en bleef overeind na correctie voor demografische en ziektefactoren.
Behandeling met A+AVD leidde ook na zes jaar follow-up tot verbetering van de PFS (HR 0,68; p=0,002). “Dit is in de laatste jaren erg stabiel gebleken”, zei Radford. De geschatte zesjaars-PFS was 82,3% met A+AVD versus 74,5% met ABVD.
In de A+AVD-arm overleden minder mensen als gevolg van cHL en ziektegerelateerde complicaties (32 versus 45), tweede tumoren (één versus elf) of andere oorzaken (zes versus acht). Tweede tumoren kwamen minder vaak voor in de A+AVD-arm dan in de ABVD-arm; in beide armen veertien solide tumoren en respectievelijk negen versus zeventien hematologische maligniteiten.
Hoewel fertiliteit niet formeel werd vastgesteld, was het aantal zwangerschappen onder patiënten en hun partners in de A+AVD-arm zeker niet minder dan in de ABVD-arm (respectievelijk 113 en 78 zwangerschappen). Perifere neuropathie kwam vaker voor met A+AVD, maar in beide armen herstelden de patiënten goed. Na zes jaar follow-up had maar een klein deel van de patiënten nog symptomen, de meeste graad 1-2.
“Gebaseerd op deze resultaten zou A+AVD beschouwd moeten worden als de eerstelijns behandeloptie van voorkeur voor patiënten met onbehandeld stadium III- of IV-cHL”, concludeerde Radford.
Referenties
1. Connors JM, et al. N Engl J Med 2018;378:331-44.
2. Hutchings M, et al. EHA 2022: abstr S200.
Dr. Astrid Danen, wetenschapsjournalist
Congres Up-to-date 2022 vol 7 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar dr. Jeanette Doorduijn, internist-hematoloog, Erasmus MC, Rotterdam
Glofitamab is een bispecifiek antilichaam gericht tegen CD3 en CD20 dat intraveneus gegeven wordt. Een fase 2-studie met glofitamab toonde een goede mate van respons bij uitgebreid voorbehandelde patiënten met R/R DLBCL.1 Ongeveer 35% van de patiënten was eerder behandeld met CAR-T-celtherapie. De studie liet zien dat er geen verschil in respons was tussen degenen die wel of niet hiermee waren voorbehandeld. Alle patiënten kregen een week voor de eerste glofitamab eenmalig obinutuzumab om de kans op cytokinereleasesyndroom (CRS) te verkleinen. Ook werd de dosis van glofitimab in stappen verhoogd. Ernstige CRS werd niet gerapporteerd. Er zijn nog weinig langetermijndata met glofitamab en andere bispecifieke antilichamen. Wat de plaats van deze middelen gaat zijn ten opzichte van CAR-T-celtherapie is nog niet goed te zeggen.
De internationale, gerandomiseerde HOVON-127-studie vergeleek dose-adjusted (DA)-EPOCH-R met R-CODOX-M/R-IVAC als eerstelijnsbehandeling voor patiënten met hoog-risico burkittlymfoom.2 Omdat een van de grote Europese groepen uiteindelijk niet mee kon doen, bleef de accrual helaas erg achter, en is de studie voortijdig gesloten. Daardoor zijn maar 89 patiënten geïncludeerd. De primaire uitkomstmaat, een verbetering van de tweejaars progressievrije overleving (PFS) van 70% naar 85%, kon dan ook niet worden aangetoond. Bij evaluatie van de 89 geïncludeerde patiënten, met een mediane follow-up van negentien maanden, is er geen verschil in tweejaars-PFS, ongeveer 75%. Ook de algehele overleving (OS) was in beide groepen gelijk. Er is wel verschil gevonden in toxiciteit, die lager was in de DA-EPOCH-R-groep. Dit betrof met name infecties en gastro-intestinale toxiciteit. Patiënten in de DA-EPOCH-R-groep waren gemiddeld minder lang opgenomen in het ziekenhuis. Daardoor is het een aantrekkelijk schema vanuit patiënten- en doktersperspectief, en valt het sterk te overwegen voor patiënten met hoog-risico burkittlymfoom zonder CNS-lokalisatie.
Lang verwacht waren de resultaten van de SHINE-studie waarin ibrutinib werd toegevoegd aan bendamustine-rituximab (BR) met rituximab onderhoud bij oudere, niet voorbehandelde patiënten met mantelcellymfoom (MCL). De studie toonde een indrukwekkend verschil in de mediane PFS (80,6 versus 52,9 maanden).3,4 Maar er was geen verschil in OS. De mediane duur van behandeling met ibrutinib/placebo was 24 maanden in de ibrutinibarm en 34 maanden in de placeboarm. De mediane tijd tot progressie is dus langer met ibrutinib, maar het lijkt ook toxischer, waardoor patiënten de behandeling eerder stoppen. Aangezien er, bij een lange follow-up van 84 maanden, vervolgens geen verschil is in overleving, is dit mijns inziens teleurstellend. Je stelt een oudere groep patiënten bloot aan toxiciteit zonder overlevingswinst, daarom zou ik er geen voorstander van zijn om dit schema standaard te gaan geven.
De ECHELON-1-studie is een studie waarin vinblastine in ABVD werd vervangen door brentuximab vedotin bij patiënten met gevorderd hodgkinlymfoom (HL).5 In Nederland is de richtlijn niet om iedereen te behandelen met ABVD: als je al start met ABVD (in plaats van escBEACOPP) is het advies om bij een positieve PET-scan na twee kuren te escaleren naar escBEACOPP, met goede resultaten. In deze studie werd dat niet gedaan, dus zijn de resultaten niet zo makkelijk om te zetten naar de Nederlandse situatie. De richtlijnwerkgroep zal de implicaties van deze studie verder bespreken.
Bij patiënten met progressief HL die al een PD-1-remmer gebruiken zou bestraling van één klier ervoor kunnen zorgen dat ook niet-bestraalde klieren kleiner worden, het zogenoemde abscopale effect. De interimresultaten van de AERN-studie laten zien dat dat inderdaad zo is.6 Dit is een interessant concept. De studie loopt nog bij het Amsterdam UMC en er kunnen nog patiënten naar worden verwezen.
Referenties
1. Dickinson M, et al. EHA 2022: abstr S220.
2. Chamuleau ME, et al. EHA 2022: abstr LB2270.
3. Wang ML, et al. EHA 2022: abstr S209.
4. Wang ML, et al. N Engl J Med 2022;386:2482-94.
5. Hutchings M, et al. EHA 2022: abstr S200.
6. Bröckelmann PJ, et al. EHA 2022: abstr S203.
In een podcast met dr. Jurjen Versluis bespreekt dr. Jeanette Doorduijn naast de hier genoemde studies diverse andere lymfoomstudies: de eerste resultaten met subcutaan epcoritamab (een CD3/CD20 bispecifiek antilichaam) bij R/R DLBCL, de langetermijnfollow-up van twee fase 3-studies, namelijk de HOVON 105/ALLG NHL 24 naar de mogelijke waarde van rituximab bij primair CNS-lymfoom en de GALLIUM-studie naar obinutuzumab versus rituximab (beide plus chemotherapie) bij onbehandeld folliculair lymfoom, en ten slotte de fase 2-ROSEWOOD-studie naar zanubrutinib plus obinutuzumab versus obinutuzumab bij R/R folliculair lymfoom. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts