Bij de locoregionale behandeling van het rectumcarcinoom was relatief kortgeleden de rol van radiotherapie om de lokale controle na een rectumresectie te verbeteren. Maar wanneer na radiotherapie sprake is van een complete klinische respons kan chirurgie in veel gevallen achterwege blijven, betoogde oncologisch chirurg prof. dr. Geerard Beets, Antoni van Leeuwenhoek te Amsterdam, tijdens de Oncologiedagen in Papendal.
Geerard Beets, hoogleraar Oncologische chirurgie, vertelde dat chirurgen en radiotherapeuten lange tijd beiden hun best deden om patiënten met een rectumcarcinoom zo goed mogelijk te behandelen, en dat zij hierbij aannamen dat de optelsom van hun inspanningen beter zou zijn dan de afzonderlijke behandelingen. De laatste jaren is echter duidelijk geworden dat het samenvoegen van beide behandelingen weliswaar leidt tot een betere locoregionale controle, maar niet tot een overlevingsvoordeel, en dat er daarbij een nadelig effect is op het functioneren. Beets: “De toepassing van radiotherapie versterkt zelfs de functionele problemen veroorzaakt door de chirurgie. Je kunt je dus afvragen of dit wel een goed concept was.”
Verder is gebleken dat na een behandeling met chemoradiatie het voorkomt dat er tijdens de operatie geen tumor meer wordt aangetroffen. Beets: “Het is altijd wat apart als je dat als chirurg gaat vertellen aan de patiënt. Het is een goednieuws/slechtnieuwsverhaal, waarbij je hoopt dat de patiënt niet de vraag stelt; ‘maar dan was de operatie toch helemaal niet nodig, dokter?’ Nog lastiger is het als de patiënt postoperatieve complicaties krijgt of overlijdt en er was achteraf geen tumor meer aanwezig.”
Beets benadrukte dat dergelijke situaties niet zeldzaam zijn. “Er is vorig jaar in Amerika een grote analyse gedaan van meer dan 23.000 resecties na chemoradiatie. In deze groep waren er meer dan 5.000 patiënten bij wie het rectum was verwijderd waarin geen tumor meer aanwezig was. Dat is bijna een kwart van de patiënten. Je kunt je afvragen waarom we niet eerder hiermee wat hebben proberen te doen. Overigens is het bereiken van een pathologisch complete respons een goede voorspeller van een gunstige uitkomst van de behandeling.”
Braziliaanse cijfers
De eerste arts die resultaten publiceerde over het achterwege laten van chirurgie na het optreden van een complete respons na chemoradiatie was de Braziliaanse chirurg Angelita Habr-Gama. Beets: “Zij komt uit een deel van de wereld waar vrij liberaal chemoradiatie en lang-wachten toegepast werd en publiceerde in 2004 haar resultaten van deze strategie. Bij 28% van de 265 patiënten was sprake van een complete respons. En in deze eerste publicatie waren de resultaten fenomenaal goed, met 100% overleving na 57 maanden en heel weinig recidieven. Maar de chirurgen geloofden deze cijfers niet.”
Echter, ondertussen zijn er meer series die dit beeld bevestigen, vertelde Beets. En in een update van de Braziliaanse cijfers in 2014 blijft een hoog percentage patiënten met een complete respons aanwezig, met een percentage lokaal recidief tussen de 20% en 30%. Beets: “De meesten van deze patiënten zijn prima te behandelen met chirurgie. Je kunt hieruit een berekening maken van hoeveel patiënten er mogelijk zijn benadeeld; dat is hooguit een paar procent. Maar daartegenover staat dat er minder postoperatieve complicaties zijn en er minder mortaliteit is.”
Operatie niet nodig
Beets is zelf begonnen met het aanbieden van een orgaansparende behandelstrategie toen hij nog in Maastricht werkzaam was. Ook daar was er een patiënt bij wie na de chemoradiatie geen tumor meer voelbaar was tijdens het toucher. Beets: “De chirurg stelde vervolgens voor om een rectumamputatie te doen, maar deze man had het verstand om te zeggen dat dit niet klopte. Hij stelde dat als de tumor weg was, de operatie niet meer nodig was. Die meneer is bij ons in de follow-up gekomen, al die tijd goed gebleven en ondertussen al een hele tijd geleden uit de follow-up ontslagen.”
“Sedertdien zijn we dat patiënten langzaam gaan aanbieden en zijn we zelf wat minder sceptisch over het Braziliaanse verhaal geworden. De selectie van patiënten die hiervoor in aanmerking komen, vindt vooral plaats met rectaal toucher en een endoscopie, maar ook met de moderne MRI. Vaak krijgen we te horen: ‘ben je dan zeker dat er niets meer zit?’ Nee, we hebben geen 100% zekerheid, maar de vraag is of dat erg is. Als je dit goed volgt en een eventuele opnieuw groeiende tumor snel ontdekt, kun je daarna alsnog de operatie doen die je gepland had. We spreken daarom ook niet meer over een lokaal recidief – dat heeft een hele akelige connotatie – maar over een regrowth.”
90% colostomy-free
Begin 2016 publiceerden Beets en collega’s een analyse van 100 patiënten aan wie de orgaansparende strategie was aangeboden nadat een (bijna) complete klinische respons was gezien. Bij hen was na een follow-up van 41,1 maanden bij vijftien patiënten sprake van regrowth, aldus Beets. “Vijf patiënten waren overleden; echter, geen enkel overlijdensgeval was gerelateerd aan het lokaal recidief. Sterker nog, de meeste waren niet tumorgerelateerd.” Daarbij waren ook de functionele uitkomsten beter, benadrukte de chirurg. “Ongeveer één derde heeft weliswaar toch enige last van het rectum na de bestraling, maar dit is beduidend minder dan in de geopereerde groep. Daarbij was 90% colostomy-free”.
Omdat het waarschijnlijk lastig is om mensen met een goede respons na chemoradiatie te randomiseren tussen chirurgie en afwachten, hebben Beets en collega’s het initiatief genomen voor een internationale registratie. In deze watch-and-wait registry, die sinds 2015 loopt, zijn momenteel 775 patiënten opgenomen. De vijfjaarsoverleving in deze groep is momenteel 87,6% en de driejaarsoverleving 90%.
“Een orgaansparende behandeling werkt”, concludeerde Beets, “maar na standaardchemoradiatie voor de wat uitgebreidere tumoren komt hiervoor maar ongeveer 20% in aanmerking. Dus bij de andere 80% zal toch iets anders moeten gebeuren, ofwel een operatie. Bij kleinere tumoren is er een grotere respons, maar patiënten die geen respons tonen, zullen uiteindelijk toch geopereerd moeten worden. Een voorwaarde voor orgaansparende behandeling is een goede patiëntenselectie en een goede follow-up; je kunt dit alleen doen als je het goed organiseert. Daarbij denken we dat er geen of weinig nadeel is wat betreft overleving, maar de exacte getallen kennen we nog niet.”
Drs. Twan van Venrooij, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2017 vol 8 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
