De kwaliteit van de oncologische chirurgie valt of staat met het herkennen van het tumorweefsel. Tumorspecifieke fluorescentie kan het tumorweefsel real time doen oplichten in de patiënt. Deze techniek staat inmiddels op de drempel van implementatie in de dagelijkse praktijk.
Radicale chirurgie is de hoeksteen van de behandeling van solide tumoren. Door ontwikkelingen in de (voor)behandeling van tumoren en introductie van minimaal invasieve technieken wordt het voor chirurgen uitdagender om alleen op zicht en tast tumorweefsel van normaal weefsel te onderscheiden. Grotere tumoren zijn veelal goed te herkennen, echter de moeilijkheid zit ‘m in het herkennen van kleine tumoren, extra laesies of de minuscule uitlopers van tumoren in het gezonde weefsel. De oncologisch chirurg is gebaat bij een techniek die hem assisteert in de distinctie tussen tumor- en normaal weefsel. Om op die manier niet te veel (minder complicaties), maar vooral ook niet te weinig tumorweefsel weg te snijden om zo een radicale resectie te bereiken.
Real time zichtbaar
Die situatie gaat de komende jaren veranderen, zo is de verwachting. De explosieve groei die de afgelopen pakweg 25 jaar heeft plaatsgevonden in de kennis over de moleculaire eigenschappen van diverse tumoren gaat nu ook de chirurgen helpen om tijdens een operatie het tumorweefsel in de patiënt beter te herkennen. “Op moleculair niveau onderscheiden tumorcellen zich van gezonde cellen doordat zij afwijkende moleculen of normale moleculen in een afwijkende hoeveelheid bevatten”, vertelt prof. dr. Cornelis van de Velde. Van de Velde is hoogleraar Oncologische Chirurgie aan de Universiteit Leiden en organiseerde in april in samenwerking met de KNAW een Academisch Colloquium met diverse nationale en internationale sprekers over het onderwerp precisiechirurgie door het gebruik van moleculaire beeldvorming. “Van die moleculaire afwijkingen van de tumorcellen maken we al enige tijd gebruik in de diagnostiek en therapie van oncologische aandoeningen”, vervolgt Van de Velde.
Sinds enige tijd wordt de kennis over de moleculaire eigenschappen van tumoren ook ingezet om het hierboven geschetste, aloude ‘herkenningsprobleem’ van de oncologisch chirurgen aan te pakken. Van de Velde: “De moleculaire eigenschappen van de tumor kunnen ons helpen de tumorcellen tijdens de operatie beter te onderscheiden van het gezonde weefsel. Daarvoor is het nodig dat je de tumorcellen voorziet van een label dat je real time, dus tijdens de operatie, kunt zien.”
Interpreteren van de beelden
Op dat terrein zijn de afgelopen jaren flink wat vorderingen gemaakt. Er zijn inmiddels diverse van dergelijk tumorspecifieke tracers ontwikkeld. Veelal door een tumorspecifiek antilichaam te voorzien van een fluorescente tracer. Dat betekent dat de tumorcel – na toediening van het antilichaam met tracer aan de patiënt – bij aanstraling licht uitzendt in het nabij-infrarode spectrum dat gedetecteerd kan worden met een zeer gevoelige camera. Aan de hand van dat beeld kan de chirurg precies zien waar zich tumorcellen bevinden en waar niet.
“De uitdaging waarvoor we momenteel staan is deze ontwikkeling naar de dagelijkse praktijk te brengen”, zegt Van de Velde. “Dat vereist samenwerking en medewerking van diverse partijen. Want er moet niet alleen een tumorspecifieke tracer zijn ontwikkeld die voldoet aan alle GMP-eisen, er moet ook een camera zijn die geschikt is om het signaal van die specifieke tracer op te vangen èn geschikt is om ingepast te worden in de dagelijkse chirurgische praktijk. Voor colorectale chirurgie betekent dat in Nederland bijvoorbeeld dat de camera klein genoeg moet zijn om laparoscopisch te worden gebruikt want in Nederland doen we deze operatie inmiddels bijna altijd laparoscopisch. Er zijn reeds enkele laparoscopische fluorescentiesystemen beschikbaar waar het beeld real-time over het ‘normale’ operatiebeeld wordt geprojecteerd. Een complicerende factor in deze ontwikkeling is overigens dat zowel de tracers als de camera’s met patenten zijn omgeven. Ten slotte zullen we als clinici aan de slag moeten gaan om te leren hoe we deze nieuwe beelden precies moeten gaan interpreteren. Bij welke patiënten levert deze aanpak daadwerkelijk klinische meerwaarde op? Hoe voorkomen we overbehandeling? Is echt ieder oplichtend stukje weefsel klinisch relevant? En natuurlijk, hoe passen we deze nieuwe werkwijze in in de dagelijkse logistiek en routine op de operatiekamers? Expertisecentra op het gebied van fluorescentiechirurgie zullen nodig zijn om chirurgen hierin te gaan trainen.”
Meten klinisch effect
Met het bovenstaande maakt Van de Velde duidelijk dat het toepassen van deze image guided surgery nog niet binnen een jaar of vijf in ieder ziekenhuis gemeengoed zal zijn geworden. Vooralsnog is in Nederland het Leids Universitair Medisch Centrum een van de weinige klinieken die al bij sommige operaties standaard gebruikmaakt van deze techniek. “De voordrachten uit binnen- en buitenland tijdens het Academisch Colloquium hebben duidelijk gemaakt dat deze techniek inmiddels het experimentele stadium is ontstegen. Nu is het tijd om de handen ineen te slaan en gezamenlijk de stap naar de klinische routine te maken. Daarbij moeten we nadenken over welke klinische studies er nodig zijn om de meerwaarde van de techniek aan te tonen. En we moeten een infrastructuur opzetten die het andere ziekenhuizen mogelijk maakt de techniek aan te leren en in te voeren in het eigen ziekenhuis.”
Van de Velde merkt enkele keren op dat het LUMC zich gelukkig mag prijzen met een aantal unieke en waardevolle samenwerkingen die de ontwikkeling van deze techniek mogelijk maakt. De nauwe samenwerking van de onderzoeksgroep onder leiding van dr. Alexander Vahrmeijer met prof. dr. Koos Burggraaf, CEO van het Centre for Human Drug Research (CHDR) te Leiden, is hier een goed voorbeeld van. Gecombineerd met de GMP-faciliteit die zich binnen de muren van het LUMC bevindt, ontstaat de mogelijkheid om vrijwel alle aspecten van de klinische translatie binnen een klein gebied te laten plaatsvinden. Dit komt de kwaliteit en veiligheid van het onderzoek ten goede.
Van de Velde merkt ten slotte op dat de techniek ook nuttig kan zijn om het klinisch effect van neoadjuvante behandelingen endoscopisch te monitoren. “Je kunt zo nagaan of al het tumorweefsel is verdwenen. In dat geval is opereren niet meer nodig. Dit is momenteel een ‘hot item’ bij patiënten met rectumcarcinoom.”
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2018 vol 9 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
